RUMAH SAKIT PUSRI

Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118

Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

No :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lamp. : 1 bandel

Yang terhormat ;
Direktur RS Pusri
Di Palembang

Sesuai dengan peraturan yang berlaku bahwa setiap tenaga kesehatan diharuskan memiliki Surat
Penugasan Kerja Klinik dalam rangka menjalankan tugas keprofesisan, maka bersama ini saya ;

Nama : Paramita,A.Md,Kep
NIP / NIK : 12006
Pendidikan : DII Keperawatan Anestesi
Profesi : Penata Anestesi
Unit kerja : Kamar Operasi

Mengajukan surat permohonan untuk di berikan Surat Penugasan Kerja Klinis sebagai Penata Anestesi
di RS Pusri sesuai dengan kewenangan dan kompetensi yang saya miliki, adapun persyaratan yang
harus ada sebagai pertimbangan terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan agar bias menjadi bahan pertimbangan. Atas
perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Palembang, 2 Desember 2021

Pemohon

Paramita, A.Md.Kep
NIK: 12006
 RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

FORM APLIKASI KREDENSIAL TENAGA PENATA ANESTESI

RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

A. IDENTITAS TENAGA LABORATORIUM

1. Nama pemohon: : Paramita, A.Md.Kep
2. NIP : 12006
3. Tanggal lahir : Karang Raja, 13 April 1990
4. Alamat : Perum Taman Ratu Musi II Blok D 1 No 1
5. Telephon : 085838040302
6. Email : mhitaanestesi@gmail.com
B. STATUS REGISTRASI
1. No Registrasi : 0815521181538876
2. Nomor Ijazah : 297599
3. Nama institusi pendidikan : Poltekes Kemenkes Palembang
4. Tanggal lulus : 6 November 2011
5. Kualifikasi pendidikan : DIII
6. Penjenjangan karir : Penata Anestesi Ahli Madya
7. No sertfikat kompetensi : 077/2011
8. Masa berlaku sampai : 13 April 2023
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikancek list pada salah satu kotak)
□ Awal
□Kenaikan pangkat / Jenjang Karir
√ Pemulihan Kewenangan
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir
√ Ya □Tidak
Januari 2019

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika
Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
√Ya □Tidak

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

1) DI kurangi : □ Ya √ Tidak
2) Dibekukan : □ Ya √ Tidak
3) Dicabut : □ Ya √Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi

4. Apakah anda pernah dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenanagan klinis
yang anda miliki.? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
□ Ya √ Tidak

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi tenaga Penata Anestesi
yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti (Nomor sertifikat /Surat Institusi

Tahun Kegiatan Jenis Kegiatan
Tugas / SK) penyelenggara
21-11-2021 No.20.11.2.52d.B.0519 IPAI Seminar dan
Workshop
Nasional

6. Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung terlampir

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda tangan : ……………………………………………………………

Nama jelas : Paramita, A.Md.Kep
Tanggal : 2 Desember 2021
 RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

FORMULIR ASESMEN MANDIRI

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
( Penata Anestesi)
Nama Paramita, A.Md.Kep
NIK 12006
Nomer STR 0815521181538876
Nomer SIP 446/IKPA/0020/DPMPTSP-PPK/2019
Pendidikan Terakhir DIII Penata Anestesi

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan Penata Anestesi
dengan rincian kompetensi dan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini yang
merupakan bagian dari kewenangan kerja klinis ( clinical Privilege ) berdasarkan asesmen
mandiri dan rekomendasi Panitia Ad-hoc saat ini melalui proses pendidikan dan pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian asesmen mandiri kewenangan kerja klinik

Kode Untuk Penata Anestesi

Medik ( Penilaian mandiri untuk peñata Kode untuk Mitra bestari /Panitia Ad Hoc
anestesi ) (Sebagai rekomendasi )
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 Disetujui Berwenang penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 Disetujui dibawah supervisi

Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 Tidak disetujui karena belum

kompeten

Palembang, 2 Desember 2022

Pemohon

Paramita, A.Md.Kep
 Formulir Rincian Kompetensi Penata Anestesi

Kewenangan Kerja Klinis

Kompetensi
diminta direkomendasi

A Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan anestesi

1 Menyusun rencana kerja harian

2 Menyusun rencana kerja bulanan 2 2

3 Menyusun rencana kerja tahunan 2 2
B Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi
1 Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan
bahan anestesi habis pakai harian 2 2
2 Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan 2 2
bahan habis pakai bulanan
3 Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan habis pakai tahunan 2 2
4 Melakukan pengkajian penatalaksanaan pra anestesi 2 2
5 Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian 2 2
6 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi 2 2
7 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke ruang
operasi 2 2
8 Melakukan oksigenasi pra anestesi 2 2
9 Melakukan komunikasikan efektif kepada pasien tentang
tindakan anestesi yang akan dilakukan (jika pasien sadar) 2 2
10 Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan intruksi dokter 2 2
spesialis anestesiologi
11 Melakukan pendampingan dokter dalam pemasangan alat
monitoring invasive 2 2
12 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik sesuai 2 2
intruksi dokter spesialis anestesiologi
13 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan dalam
pelayanan anestesi 2 2
14 Melakukan tindakan intubasi sesuai intruksi dokter 2 2
spesialis anestesiologi
15 Melakukan pencatatan dan pelaporan selama tindakan
anestesi 2 2
16 Melakukan tindakan asuhan pelayanan manajemen nyeri 2 2
17 Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat 2 2
 kesehatan yang dipakai
18 Melakukan pencatatan pelaporan selama proses anestesi 2 2
19 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) bila
diperlukan 2 2
20 Melakukan pelayanan terapi inhalasi sesuai intruksi dokter 2 2
spesialis dokter anestesiologi
21 Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien 2 2
22 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis terkait dan 2 2
disiplin ilmu lain
23 Melakukan pengecekan ulang tanda vital untuk
memastikan 2 2
24 Melakukan pendampingan dokter spesialis anestesi dalam 2 2
Informed Consent tindakan anestesi
25 Melakukan induksi pada pasien elektif/terencana sesuai
intruksi dokter spesialis anestesiologi 2 2
26 Melakukan asisten tindakan regional 2 2
27 Melakukan asisten tindakan anestesi umum 2 2
28 Melakukan pelayanan terapi oksigenasi 2 2
29 Mengatasi factor penyulit yang timbul 2 2
30 Melakukan pemberian anestesi umum dengan pernafasan
kontrol sesuai intruksi dokter spesialis anestesi 2 2
31 Pengakhiran tindakan anestesi sesuai intruksi dokter 2 2
spesialis anestesiologi
32 Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat
darurat 2 2
33 Memberikan pelayanan kesehatan mitra 2 2
34 Melaksanakan sosialisasi peraturan dibidang pelayanan 2 2
anestesi
35 Melaksanakan pemantauan dibidang pelayanan asuhan
kepenataan anestesi 2 2
36 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien 2 2
37 Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi,
mengevaluasi secara mandiri naupun kolaboratif 2 2
38 Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi 2 2
39 Melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu 2 2

Rekomendasi Panitia Ad-hoc : Peserta Kredensial :

Nama Paramita, A.Md.Kep

 2 Desember 2021
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Panitia Ad-hoc :

Nama Syabudin,S.ST.An

08 Desember 2021
Tanda tangan/
Tanggal

RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Paramita, A.Md.Kep Tanggal : 7 Desember 2021

Nama Asesor : Syabudin,S.St,An Waktu : 09.30 wib

Jenjang Karier : DIII Penata Anestesi Tempat : Ruang Operasi

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
asesmen

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut (Diisi Keterangan

(Diisi oleh Asesor oleh asesor dengan
dengan check list check List (V) sebagai
(V) sebagai tanda tanda harus dilengkapi)
valid, asli, terkini,
memadai)

STR √
SIP
√
Ijasah Terbaru v
Kewenangan Klinis √
Log Book
√
Pelatihan : (3 tahun terakhir) v
Asesi :

Nama Paramita,A.Md.Kep

Tanda tangan

Panitia Ad Hoc:

Nama Syahbudin,S.ST,An

Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan Asesmen akan dilaksanakan

Tanggal : 8 Desember 2021 Jam : 10.00 wib Tempat : Ruang Kamar Operasi

Metode : Wawancara,Observasi

RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

DOKUMEN
 KELENGKAPAN KREDENSIAL

Nama Paramita,A.Md,Kep
NIK 12006
Pendidikan DIII Penata Anestesi
Unit Kerja Instalasi Bedah,Anestesi dan CSSU
Jenjang DIII Penata Anestesi
Tanggal pelaksanaan 8 Desember 2021

1. Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis

2. Form Aplikasi Kredensial
3. Asesemen Mandiri Rincian Kewenangan Klinis
4. Form Konsultasi Pra Uji
5. Checklist Kelengkapan Dokumen
6. Hasil Uji Tulis
7. Hasil Uji Lisan
8. Hasil Uji Observasi
9. Penilaian Kinerja
10. Rincian Kewenangan Klinis
11. FC Ijazah
12. FC Sertifikat Pelatihan
13. Loog book
14. Surat Sehat Dokter
15. FC STR/ SIP

NOTULEN
 REVIEW STAF PENATA ANESTESI

Rapat penilaian Kredensial / Review terhadap staf Penata Anestesi dari Unit Kerja
instalasi bedah,Anestesi dan CSSU,yang di laksanakan oleh Panitia Adhoc profesi Penata
Anestesi dengan agenda sebagai berikut :

A. Waktu
Kegiatan di laksanakan pada Rabu , 8 Desember 2021 dimulai pada pukul 10.00 s/d 11.30
wib

B. Tempat : Ruang Kamar Operasi

C. Pembukaan oleh ketua Tim Kredensial

D. Pelaksanaan review oleh Panitia Adhoc

Wawancara, Observasi

E. Materi
1. Verifikasi kelengkapan dokumen kredensial meliputi ; Ijazah, STR, SIP, sertifikat
pelatihan dan usulan kewenangan Klinis yang di minta.
2. Interview oleh Panitia Adhoc kepada staf yang di kredensial terkait kompetensi dengan
hasil supervisi
3. Proses penilaian di lapangan terkait kemampuan keterampilan dengan hasil supervisi
4. Proses pengambilan keputusan oleh Panitia Adhoc dalam menentukan Kewenangan Klinis
staf dengan hasil supervisi
5. Membuat laporan hasil kredensialing, di tujukan kepada tim Kredensial

F. Penutup.

Palembang, 8 Desember 2021

Panitia Adhoc Penata Anestesi

No NAMA TANDA TANGAN

1 Syahbudin,S.ST,An
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk tenaga Penata Anestesi dalam menjalankan
prosedur Tindakan medis di Rumah Sakit Pusri diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.   
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Paramita,A.Md.Kep
Kualifikasi : DIII Penata Anestesi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu asuhan piñata anestesi
dengan rincian untuk  prosedur Tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN
Mandiri Supervisi
A Perencanaan kegiatan pelayanan asuhan kepenataan anestesi
1 Menyusun rencana kerja harian

2 Menyusun rencana kerja bulanan

3 Menyusun rencana kerja tahunan
B Penatalaksanaan Pelayanan Anestesi
1 Menyusun rencana kebutuhan alat anestesi, obat dan
bahan anestesi habis pakai
2 Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan habis pakai bulanan
3 Menyusun daftar permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan habis pakai tahunan
4 Melakukan pengkajian penatalaksanaan pra anestesi
5 Mendokumentasikan hasil anamnesis/pengkajian
6 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre medikasi
7 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk ke ruang
operasi
8 Melakukan oksigenasi pra anestesi
9 Melakukan komunikasikan efektif kepada pasien tentang
tindakan anestesi yang akan dilakukan (jika pasien sadar)
10 Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan intruksi dokter
spesialis anestesiologi
11 Melakukan pendampingan dokter dalam pemasangan alat
monitoring invasive
12 Melakukan pemasangan alat ventilasi mekanik dengan
intruksi dokter spesialis anestesiologi
13 Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan dalam
pelayanan anestesi
14 Melakukan tindakan intubasi dengan intruksi dokter
spesialis anestesiologi
15 Melakukan pencatatan dan pelaporan selama tindakan
anestesi
16 Melakukan tindakan asuhan pelayanan manajemen nyeri
mandiri maupun kolaborasi dengan dokter spesialis
anestesiologi
17 Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat
kesehatan yang dipakai
18 Melakukan pencatatan pelaporan selama proses anestesi
19 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) bila
diperlukan
20 Melakukan pelayanan terapi inhalasi sesuai dengan
intruksi dokter spesialis anestesiologi
21 Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
22 Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis terkait dan
disiplin ilmu lain
23 Melakukan pengecekan ulang tanda vital untuk
memastikan
24 Melakukan pendampingan dokter spesialis anestesi dalam
Informed Consent tindakan anestesi
25 Melakukan induksi pada pasien elektif/terencanadengan
intruksi dokter spesialis anestesiologi
26 Melakukan asisten tindakan regional
27 Melakukan asisten tindakan anestesi umum
 28 Melakukan pelayanan terapi oksigenasi
29 Mengatasi factor penyulit yang timbul
30 Melakukan pemberian anestesi umum dengan pernafasan
kontrol sesuai intruksi dokter spesialis anestesiologi
31 Pengakhiran tindakan anestesi dengan intruksi dokter
spesialis anestesiologi
32 Melakukan tindakan dalam mengatasi kondisi gawat
darurat dengan intruksi dokter spesialis anestesiologi
33 Memberikan pelayanan kesehatan mitra
34 Melaksanakan sosialisasi peraturan dibidang pelayanan
anestesi
35 Melaksanakan pemantauan dibidang pelayanan asuhan
kepenataan anestesi
36 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan masalah pasien
37 Evaluasi tindakan penatalaksanaan pra anestesi,
mengevaluasi secara mandiri naupun kolaboratif
38 Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi
39 Melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur Tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui
Panitia Adhoc Ketua Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Syahbudin,S.ST,An Sagita Kesuma Dewi,A.Md.AK,S.Kom

 TENAGA PROFESI KESEHATAN PENATA ANESTESI
BERITA ACARA
HASIL RAPAT KREDENSIAL

Pada hari : Rabu, 8 Desember 2021 bertempatan di Ruang kamar operasi RS Pusri, telah
di lakukan penilaian kredensial oleh Panitia Adhoc penata anestesi

Nama : Paramita, A.Md.Kep

NIP. : 12006

Pangkat/Gol. : Pelaksana / III B

Tempat & tanggal lahir : Karang Raja, 13 April 1990

Riwayat Pendidikan : DIII Penata Anestesi

Alamat : Perum Taman Ratu Musi II Blok D1 No1

Dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan dapat melaksanakan kegiatan pelayanan

yaitu melakukan asuhan kepenataan anestesi di rumah sakit pusri palembang, dengan
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege ) terlampir.
 Palembang, 9 Desember 2021

Ketua Tim Kredensial Panitia Adhoc

Sagita Kesuma Dewi,A.Md.AK,S.Kom Syahbudin, S.ST,An

Surat Rekomendasi

No. : /TKTKL/GPM/XII/2021 Palembang,09 Desember 2021

Lamp. : 1 ( Satu ) berkas
Hal : Rekomendasi penerbitan
Surat Penugasan Kerja Klinis

Yang terhormat;
Direktur RS Pusri,
di.Palembang

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS Pusri No.SK/GPM/326/VII/2018,

tertanggal 27 November 2018 tentang Pembentukan Tim Kredensial Penata Anestesi di
Rumah Sakit Pusri, dan sesuai dengan tugas pokok serta fungsi Tim Kredensial Penata
Anestesi, setelah melakukan evaluasi hasil kredensial yang di laksanakan oleh Panitia
Adhoc terhadap staf Penata Anestesi tersebut di bawah ini ;

Nama : Paramita, A.Md.Kep

NIP/NIK : 12006
Pendidikan : DIII Penata Anestesi
Unit Kerja : Instalasi Bedah Anestesi dan CSSU
 Tanggal review : 8 Desember 2021

Kami berikan Surat Kewenangan Klinis dan merekomendasikan bahwa staf

tersebut memenuhi persyaratan untuk di berikan Surat Tugas Penugasan Kerja Klinis
sebagai dasar melakukan kegiatan pelayanan anestesi di Kamar
Operasi,ICU,IGD,Radiologi dan Rawat Inap Rumah Sakit Pusri Palembang

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, adapun sebagai pertimbangan

Surat Kewenangan Klinis staf terlampir, kemudian atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ketua

Tim Kredensia Tenaga Kesehatan Lainnya

Sagita Kesuma Dewi ,A.Md.AK.S.Kom