No:
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lamp. : 1 bandel
Yang terhormat ;
Direktur RS Pusri
Di Palembang
Sesuai dengan peraturan yang berlaku bahwa setiap tenaga kesehatan diharuskan
memiliki Surat Penugasan Kerja Klinik dalam rangka menjalankan tugas keprofesisan,
maka bersama ini saya ;
Mengajukan surat permohonan untuk di berikan Surat Penugasan Kerja Klinis sebagai
Tenaga Teknis Kefarmasian di Instalasi Farmasi RS Pusri sesuai dengan kewenangan
dan kompetensi yang saya miliki, adapun persyaratan yang harus ada sebagai
pertimbangan terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan agar bisa menjadi bahan pertimbangan.
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.
Pemohon
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika
Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
□ Ya □ Tidak
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
1) DI kurangi : □ Ya □ Tidak
2) Dibekukan : □ Ya □ Tidak
3) Dicabut : □ Ya □Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah anda pernah dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenanagan klinis
yang anda miliki.? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut trerjadi )
□ Ya □ Tidak
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi tenaga kefarmasian yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tandatangan : ……………………………………………………………
Nama jelas : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………
PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com
BLANKO CHECKLIST
KELENGKAPAN KREDENSIAL
Nama
NIK
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal pelaksanaan
Palembang ,
Verifikator
PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan kefarmasian dengan
rincian kompetensi dan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini yang merupakan bagian
dari kewenangan kerja klinis ( clinical Privilege ) berdasarkan asesmen mandiri dan
rekomendasi Panitia Ad-hoc saat ini melalui proses pendidikan dan pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode untuk Ahli Teknologi Laboratorium Kode untuk Mitra bestari /Panitia Ad Hoc
Medik ( Penilaian mandiri untuk TTK ) (Sebagai rekomendasi )
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 Disetujui Berwenang penuh
NO. KOMPETENSI
diminta direkomendasi
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
TIM KREDENSIAL
TENAGA PROFESI KESEHATAN TTK
BERITA ACARA
HASIL RAPAT KREDENSIAL
Pada hari : Senin 10 Desember 2018 bertempat ruang rapat lantai 2 RS Pusri
Palembang , telah di lakukan penilaian kredensial oleh Panitia Adhoc terhadap
koordinator shift Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) :
NIK. : 08029
Mengetahui
Ketua
Tim Kredensial Panitia Adhoc
Surat Rekomendasi
Yang terhormat;
Direktur RS Pusri,
di.Palembang
Kami berikan Surat Kewenangan Klinis dan merekomendasikan bahwa staf tersebut
memenuhi persyaratan untuk di berikan Surat Tugas Penugasan Kerja Klinis sebagai dasar
melakukan kegiatan pelayanan di Instalasi Farmasi RS Pusri Palembang
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, adapun sebagai pertimbangan Surat
Kewenangan Klinis staf terlampir, kemudian atas perhatian nya kami ucapkan terimakasih.
Ketua
Tim Kredensial
NO PROSEDUR TINDAKAN K BK
1. Membaca instruksi dokter dalam lembar resep
3. Melakukan infut data resep dalam program Sistem Informasi Rumah Sakit
4. Melakukan proses dispenpsing baik obat jadi dan racikan, serta pelabelan
sesuai instruksi resep dokter
5. Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien atau unit pengguna
perbekalan farmasi
6. Melakukan verifikasi disemua tahap alur peresepan
KETERANGAN :
K : KOMPETEN
BK : BELUM KOMPETEN
Mengetahui
Panitia Adhoc Ketua Tim Kredensial
F. Penutup