PT GRAHA PUSRI MEDIKA

RUMAH SAKIT PUSRI

Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

No:
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lamp. : 1 bandel

Yang terhormat ;
Direktur RS Pusri
Di Palembang

Sesuai dengan peraturan yang berlaku bahwa setiap tenaga kesehatan diharuskan
memiliki Surat Penugasan Kerja Klinik dalam rangka menjalankan tugas keprofesisan,
maka bersama ini saya ;

Nama : Evi Sepriana, Amd. Farm

NIK : 08029
Pendidikan : DIII Farmasi
Profesi : Asisten Apoteker
Unit kerja : Instalasi Farmasi

Mengajukan surat permohonan untuk di berikan Surat Penugasan Kerja Klinis sebagai
Tenaga Teknis Kefarmasian di Instalasi Farmasi RS Pusri sesuai dengan kewenangan
dan kompetensi yang saya miliki, adapun persyaratan yang harus ada sebagai
pertimbangan terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan agar bisa menjadi bahan pertimbangan.
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Palembang, 3 Desember 2018

Pemohon

Evi Sepriana, Amd.Farm

NIK 08029
 PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

FORM APLIKASI KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

A. IDENTITAS TENAGA ASSTEN APOTEKER

1. Nama pemohon : ………………………………………………………………………………………………………..
2. NIK : ………………………………………………………………………………………………………..
3. Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Alamat :………………………………………………………………………………………………………..
5. Telephon : ……………………………………………………………………………………………………….
6. Email : ……………………………………………………………………………………………………….
B. STATUS REGISTRASI
1. No Registrasi : ………………………………………………………………………………………………………..
2. Nomor Ijazah : ………………………………………………………………………………………………………..
3. Nama institusi pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………
4. Tanggal lulus : ……………………………………………………………………………………………………….
5. Kualifikasi pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Penjenjangan karir : ……………………………………………………………………………………………………….
7. No sertfikat kompetensi : ……………………………………………………………………………………………………….
8. Masa berlaku sampai : ……………………………………………………………………………………………………….
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan cek list pada salah satu kotak)
□ Awal
□ Kenaikan pangkat / Jenjang Karir
□ Pemulihan Kewenangan
□ ………………………………………………………….
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir
□ Ya □ Tidak
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika
Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
□ Ya □ Tidak
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
1) DI kurangi : □ Ya □ Tidak
2) Dibekukan : □ Ya □ Tidak
3) Dicabut : □ Ya □Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah anda pernah dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenanagan klinis
yang anda miliki.? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut trerjadi )
□ Ya □ Tidak
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi tenaga kefarmasian yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti (Nomor sertifikat / Institusi

Tahun Kegiatan Jenis Kegiatan
Surat Tugas / SK) penyelenggara
 6. lampirakan kewenangan klinis yang diusulkan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tandatangan : ……………………………………………………………
Nama jelas : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………
 PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

CATATAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PERIODE KEGIATAN BULAN ………………………. TAHUN …………

Nama TTK : Evi Sepriana, Amd.Farm

Institusi Pelayanan : RS PUSRI PALEMBANG
Ruang Pelayanan : INSTALASI FARMASI
Nama Atasan Langsung :
No Tanggal Nama Pasien Uraian Kegiatan Paraf Atasan
 PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

BLANKO CHECKLIST
KELENGKAPAN KREDENSIAL
Nama
NIK
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal pelaksanaan

DOKUMEN STATUS KELENGKAPAN

ADA TIDAK ADA

Surat permohonan Penugasan Kerja Klinis

Foto copy Ijazah
Foto copy STR
Foto Copy SIP
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Ajuan Kewenangan Klinis
Sertifikat Pelatihan
Keterangan : berikan tanda centrang ( √ ) pada kolom sesuai kondisi yang ada.

Palembang ,

Verifikator
 PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

FORMULIR ASESMEN MANDIRI

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama Evi Sepriana,Amd.Farm

NIK 08029
Nomer STR 19840925/STRTTK-16/2012/2 0416
Nomer SIK 446/IKTTK/0569/DPMPTSP-PPK/2017
Pendidikan Terakhir DIII Farmasi

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan kefarmasian dengan
rincian kompetensi dan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini yang merupakan bagian
dari kewenangan kerja klinis ( clinical Privilege ) berdasarkan asesmen mandiri dan
rekomendasi Panitia Ad-hoc saat ini melalui proses pendidikan dan pelatihan yang telah saya
jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian asesmen mandiri kewenangan kerja klinik

Kode untuk Ahli Teknologi Laboratorium Kode untuk Mitra bestari /Panitia Ad Hoc
Medik ( Penilaian mandiri untuk TTK ) (Sebagai rekomendasi )
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 Disetujui Berwenang penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 Disetujuidibawah supervisi

Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 Tidak disetujui karena belum kompeten

Palembang, 3 Desember 2018

Pemohon

(Evi Sepriana,Amd. Farm)

 Formulir Rincian Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

DI RUMAH SAKIT PUSRI PALEMBANG

Kewenangan Kerja Klinis

NO. KOMPETENSI
diminta direkomendasi

1. Melaksanakan prosedur pencatatan dan

dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan

1.1. Membantu Apoteker / Pimpinan Unit membuat

dokumen

1.2. Mengarsipkan dokumen

2. Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan

farmasi dan perbekalan kesehatan

2.1. Mengumpulkan data vendor

2.2. Memonitor order pengadaan

3.4. Melakukan produksi di bawah pengawasan

Apoteker

3.5. Mengirim produk ke gudang dan membuat

dokumentasi

3. Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan

farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai protap

3.1. Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai protap

3.2. Mencatat dalam buku penerimaan

3.3. Membuat surat pengantar pengiriman ke gudang

4. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan

perbekalan kesehatan sesuai protap

4.1. Mengecek barang yang datang ke gudang sesuai

protap

4.2. Melakukan penempatan barang sesuai protap

4.3. Membuat dokumentasi sesuai protap

5. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan dari gudang Rumah
Sakit sesuai protap

5.1. Verifikasi barang yang harus segera

didistribusikan

5.2. Mencatat persediaan barang yang fast moving

5.3. Menerima permintaan barang dari unit yang ada di

Rumah Sakit

5.4. Mendistribusikan barang ke unit pemesanan sesuai

protap

6. Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep obat

6.1. Menghitung dosis/ jumlah obat dalam resep yang

akan diberikan

6.2. Menghitung harga obat dalam resep yang

diberikan

6.3. Menyerahkan hasil kalkulasi kepada kasir

6.4. Melakukan pencatatan

7. Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi

di Rumah Sakit

7.1. Menyiapkan bahan obat/ obat sesuai protap

7.2. Menyiapkan pengemas sesuai protap

7.3. Membantu pelaksanaan dispensing sesuai protap

7.4. Melakukan pencatatan

8. Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit

dosis/ resep individu di bawah pengawasan
Apoteker/ Pimpinan Unit

8.1. Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang

diberikan

8.2. Melakukan penyerahan obat sesuai protap

8.3. Membuat dokumentasi

9. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi

dan perbekalan kesehatan untuk keperluan floor
stock sesuai protap di bawah Apoteker/ Pimpinan
Unit
 9.1. Verifkasi dokumen permintaan barang

9.2. Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan

kesehatan

9.3. Pelaksanaan distribusi sesuai protap

9.4. Membuat dokumentasi

10. Berkomunikasi dengan orang lain

10.1. Menerima dan klarifikasi perintah

10.2. Menerima dan meneruskan pesan

10.3. Menunjukkan keterampilan pribadi yang benar

10.4. Memberikan informasi yang benar

11. Melaksanakan dispensing obat berdasarkan

permintaan dokter sesuai protap dibawah
Apoteker/ Pimpinan Unit

11.1. Menyiapkan obat

11.2. Melakukan peracikan

11.3. Melakukan pengemasan

11.4. Memberikan etiket

11.5. Memeriksa kesesuaian obat dengan resep

12. Melakukan pencatatan semua data yang

berhubungan dengan proses dispensing dibawah
Apoteker/ Pimpinan Unit

12.1. Melakukan rekam farmasi

12.2. Melakukan pencatatan semua data

12.3. Penyimpanan dokumen

Rekomendasi Panitia Ad-hoc : Peserta Kredensial :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Panitia Ad-hoc :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal
TIM KREDENSIAL
 TENAGA PROFESI KESEHATAN TTK
BERITA ACARA
HASIL RAPAT KREDENSIAL

Pada hari : Senin 10 Desember 2018 bertempat ruang rapat lantai 2 RS Pusri
Palembang , telah di lakukan penilaian kredensial oleh Panitia Adhoc terhadap
koordinator shift Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) :

Nama : Evi Sepriana, Amd. Farm

NIK. : 08029

Pangkat/Gol. : Tenaga Teknis Kefarmasian / III

Tempat & tanggal lahir : Palembang, 25 September 1984

Riwayat Pendidikan : D III Farmasi

Alamat : Jl. Harapan Jaya 1 Perum Puri Sejahtera 7 Blok J1 RT 44

RW 07 Kel sei selayur Kec Kalidoni Palembang

Dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan dapat melaksanakan kegiatan

pelayanan di Instalasi Farmasi, dengan rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege ) terlampir.

Palembang, 17 Desember 2018

Mengetahui

Ketua
Tim Kredensial Panitia Adhoc

Sagita Kesuma Dewi, Amd.AK,S.KOM Liza Agustina, Amd.Farm

 PT GRAHA PUSRI MEDIKA
RUMAH SAKIT PUSRI
Jalan Mayor Zen Komplek PT Pusri, Palembang 30118
Telp. 0711-712222, 721313 ext.3351,3390 Fax .0711-712071
E-mail : rspusri.gpm@gmail.com

Surat Rekomendasi

No. : Palembang 17 Desember 2018

Lamp. : 1 ( Satu ) berkas
Hal : Rekomendasi penerbitan Surat Penugasan Kerja Klinis

Yang terhormat;
Direktur RS Pusri,
di.Palembang

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RS Pusri ....................................................................

No...................................., tertanggal .............................. tentang Pembentukan Tim Kredensial
Tenaga Teknis Kefarmasian Instalasi Farmasi di lingkungan RS Pusri Palembang, dan sesuai
dengan Tugas pokok serta Fungsi Tim Kredensial Tenaga Teknis Kefarmasian Instalasi Farmasi,
setelah melakukan evaluasi hasil kredensial yang di laksanakan oleh Panitia Adhoc terhadap staf
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN tersebut di bawah ini ;
Nama : Evi Sepriana, Amd. Farm
NIK : 08029
Pendidikan : D III Farmasi
Unit Kerja : Instalasi Farmasi RS Pusri Palembang
Tanggal review : 10 Desember 2018

Kami berikan Surat Kewenangan Klinis dan merekomendasikan bahwa staf tersebut
memenuhi persyaratan untuk di berikan Surat Tugas Penugasan Kerja Klinis sebagai dasar
melakukan kegiatan pelayanan di Instalasi Farmasi RS Pusri Palembang
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, adapun sebagai pertimbangan Surat
Kewenangan Klinis staf terlampir, kemudian atas perhatian nya kami ucapkan terimakasih.

Ketua
Tim Kredensial

Sagita Kesuma Dewi, Amd.AK, S.Kom

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk tenaga Tenaga Teknis Kefarmasian

dalam menjalankan praktek kefarmasian di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.   
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama                   : Evi Sepriana, Amd. Farm
Kualifikasi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan kefarmasian, dengan
rincian sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN K BK
1. Membaca instruksi dokter dalam lembar resep

2. Melakukan skrining resep meliputi skrining administrasi, dan telaah obat

3. Melakukan infut data resep dalam program Sistem Informasi Rumah Sakit

4. Melakukan proses dispenpsing baik obat jadi dan racikan, serta pelabelan
sesuai instruksi resep dokter
5. Menyerahkan perbekalan farmasi kepada pasien atau unit pengguna
perbekalan farmasi
6. Melakukan verifikasi disemua tahap alur peresepan

7. Memberikan usulan kepada apoteker/ dokter terkait obat-obat yang tidak

tercampur (OTT) baik secara kimia maupun fisika
8. Menjelaskan cara pemakaian obat kepada pasien

9. Mengusulkan dan memesan kebutuhan perbekalan farmasi kepada

distributor
10. Menerima perbekalan farmasi sesuai dengan kriteria dan persyaratan yang
telah ditetapkan
11. Mampu melakukan pencatatan dan pengelolaan perbekalan farmasi yang
telah atau belum kadaluwarsa serta barang yang akan dimusnahkan
12. Menyimpan perbekalan farmasi sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
13. Mampu mendistribusikan dan mengendalikan perbekalan farmasi ke unit-
unit pengguna

14. Pengelolaan obat kategori High Alert (Narkotika, Psikotrofika, High

Konsentrat, Life Saving, LASA/NORUM)

KETERANGAN :
K         : KOMPETEN
BK       : BELUM KOMPETEN

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui
Panitia Adhoc Ketua Tim Kredensial

Liza Agustina,Amd. Farm Sagita Kesuma Dewi,Amd.AK,S.KOM

 NOTULEN
REVIEW STAF TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
(TTK)

Rapat penilaian Kredensial / Review terhadap staf Tenaga Teknis Kefarmasian

(TTK ) dari Satuan Unit Kerja Instalasi Farmasi, yang di laksanakan oleh Panitia Adhoc
profesi Tenaga Teknis Kefarmasian, dengan agenda sebagai berikut :
A. Waktu
Kegiatan di laksanakan pada hari: senin, tanggal: sepuluh, Bulan: Desember, Tahun
2018 dimulai pada pukul 08.30 wib sampai dengan 12.00 wib
B. Tempat
Ruang Rapat Lantai 2 RS Pusri Palembang
C. Pembukaan oleh ketua Tim Kredensial
D. Pelaksanaan review oleh Panitia Adhoc
Asesmen tulis, Asesmen lisan, Asesmen observasi
E. Materi
1. Verifikasi kelengkapan dokumen kredensial meliputi ; Ijazah, STR, SIP, SKSD,
Sertifikat pelatihan dan usulan kewenangan Klinis yang di minta.
2. Interview oleh Panitia Adhoc kepada staf yang di kredensial terkait kompetensi di
lnstalasi Farmasi dengan hasil kompeten
3. Proses penilaian di lapangan terkait kemampuan keterampilan dengan hasil
kompeten
4. Proses pengambilan keputusan oleh Panitia Adhoc dalam menentukan
Kewenangan Klinis staf dengan hasil kompeten
5. Membuat laporan hasil kredensialing, di tujukan kepada tim Kredensial.

F. Penutup

Palembang, 13 Desember 2018

Panitia Adhoc Asiten Apoteker (AA)

NAMA TANDA TANGAN
Liza Agustina, Amd.Farm
Oktavia Lizawati,Amd. Farm