SKD New

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN

Jl. Prof. M. Yamin SH No. 5 Telp. (0751) 91118 – (0751) 91428 (Fax)
KOTA PARIAMAN SUMATERA BARAT 25514
Email : rsudpariaman_sumbarprov@yahoo.com
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
NO :
Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Pegawai Negeri Sipil di RSUD Pariaman dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu menerima jabatannya
menerangkan bahwa:
Nama : dr. Sri Mulyanti

Tempat/Tanggal lahir : Pekan Baru , 25 Desember 1993
N.I.P : 19931225 201903 2 019
Pangkat/Gol : III/b
Pekerjaan : CPNS Provinsi Sumatera Barat
Alamat : jalan Andalas II No 15, Andalas, Padang Timur, Kota Padang
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepada : RSUD Pariaman dengan surat
nomor 800/670.kp/XII-2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :
Dinyatakan sehat dan memenuhi syarat
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji
Kesehatan (Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 Tanggal 1 Juli
1977).
Pariaman, 12 Desember 2019
DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT
(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :
Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Pegawai Negeri Sipil di RSUD Pariaman, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
menerangkan bahwa:
Nama : Muthia Waisya, S. Pd

N.I.P : 19880401 201903 2 014
Pekerjaan : CPNS Provinsi Sumatera Barat Gol/ruang : III/a
Alamat di : Komplek Vila Gunung Mas Blok B No. I Gunung Pangilun, Padang
telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepada : RSUD Pariaman dengan surat nomor
800/496/CD.WII-2019 tanggal 9 Desember 2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :
(a). memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umurnya.

b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat menerima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tsb. di atas
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipi
atau ditolak hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK
(Peraturan Pengujian Kesehatan) No. ................................................................
tanggal ...........................................
1977)

(dr. Monica Sari, Sp.PD)

NIP. 19840705 201903 2 009
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Firdaus, S. Pd.I

N.I.P : 19850318 201903 1 008
Alamat di : Gobah Ateh, Lasi Mudo, Kec. Candung
800/499/CD.WII/2019 tanggal 9 Desember 2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :

tanggal ...........................................
1977).

(dr. Monica Sari, Sp.PD)

NIP. 19840705 201903 2 009
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Silvi Elvionita, S. Pd

N.I.P : 19920630 201903 2 015
Alamat di : Ngungun Jorong Kayu Pasak Timur, Kenagarian Salareh Aia, Kabupaten Agam
420/163/CabdinWil.IV/2019 tanggal 2 Desember 2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa
:
tanggal ...........................................
1977)

NIP. 19790126 200501 2 009
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Widya Mulyana,S.pd

Tempat/Tanggal lahir : Sungai Geringging, 6 Maret 1993
N.I.P : 19930306 201903 2 011
Pangkat/Gol : III/a
Alamat : Kuranji Hulu,Sungai Geringging
nomor 820/745/CDPW.IV/XI-2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :
(a). Dinyatakan sehat dan memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Putri Wulandari,S.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Balai Tangah, 10 April 1994
N.I.P : 19940410 201903 2 016
Pangkat/Gol : III/a
Alamat : Batu Bulek, Lintau Buo Utara
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Alfinia Yulita, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Tampunik, 29 juli 1996
N.I.P : 19960729 20190302 004 Pangkat/Gol : II/c
Alamat : Tampunik, Kambang Timur,Lengayang
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Silvia Roza, S.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Padang, 19 Juni 1993
N.I.P : 19930619 201903 2 015
Pangkat/Gol : III/a
Alamat : Binuang Kampung Dalam, Pauh,Kota Padang
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Gusra Fivti Sigit ,A.Md.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Padang 27 Agustus 1995
N.I.P : 19950827 201903 1 003
Pangkat/Gol : II/c
Alamat : Gunung Sarik Kuranji,Kota Padang
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Arel Nandito,A.Md LLAJ

Tempat/Tanggal lahir : Padang, 24 Mei 1996
N.I.P : 19960524 201903 1 005
Pangkat/Gol : II/c
Alamat : Jln.MH.Yamin SH Jorong Muaro gambok
Muaro Sijunjung
nomor 551.2/030/DISHUB-SB/2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001
NO :

menerangkan bahwa:
Nama : Ahmad Arif,S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Guguk, 21 Desember 2019
N.I.P : 19931221 201903 1 007
Pangkat/Gol : III/a
Alamat : Singgalangt, X Koto
nomor 800/497/CD.WII-2019 dan berpendapat, bahwa yang diperiksa :
umurnya.
tanggal ...........................................
1977).

NIP. 19790126 200501 2 001

SKD New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : dr. Sri Mulyanti

Dinyatakan sehat dan memenuhi syarat

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Muthia Waisya, S. Pd

(a). memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umurnya.

Pariaman, 09 Desember 2019

(dr. Monica Sari, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Firdaus, S. Pd.I

(a). memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umurnya.

Pariaman, 09 Desember 2019

(dr. Monica Sari, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Silvi Elvionita, S. Pd

Pariaman, 05 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Widya Mulyana,S.pd

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Putri Wulandari,S.Kep

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Alfinia Yulita, A.Md.Kep

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Silvia Roza, S.Kep

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Gusra Fivti Sigit ,A.Md.Kep

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT

(dr.Rahmi Fadillah, Sp.PD)

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Dokter Penguji Tersendiri /Tim Penguji Kesehatan/Tim Khusus Penguji Kesehatan

Nama : Arel Nandito,A.Md LLAJ

Pariaman, 12 Desember 2019

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPT