KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Anggun Anggraini Nama Kecil : Anggun

NIP : 19980909 201801 2 001 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur Muda / IIa
Alamat di : KP. Pondok Petung Nomor 55,
Pondok Aren, Tangerang Selatan

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor : …………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….
 KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Bertha Christina Aritonang Nama Kecil : Bertha

NIP : 19961011 201801 2 007 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Alamat di : Jln. SD Inpres, Kel. Siantar Estate,
Kec.Siantar, Kab. Simalungun,
Sumatera Utara

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor …………………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….
 KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Aulia Intan Cahyania Oktifany Nama Kecil : Intan

NIP : 19971016 201801 2 003 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur Muda/ IIa
Alamat di : Jl. Kapt.Sudibyo Gg.Abimanyu
No.11 RT.03 RW.03 Kel.Debong Lor,
Kec. Tegal Barat, Kota Tegal, Jawa Tengah

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor …………………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….
 KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Raka Trisna Danar Sakti Nama Kecil : Raka

NIP : 19961118 201801 1 005 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Alamat di : Jl. Abimanyu No.6 Bumi Telukjambe
Blok W-301 RT.004/RW.012,
Sukaharja, Telukjambe Timur, Karawang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor …………………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….
 KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Annisa Aristy Nama Kecil : Nisa

NIP : 19961222 201801 2 001 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Alamat di : Jl. Dukuh II no. 1 RT 006/001
kel. Dukuh kec. Kramat jati,
jakarta timur, DKI Jakarta, 13550

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor …………………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….
 KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Virinda Ayu Kusumadewi Nama Kecil : Inda

NIP : 19980905 201801 2 004 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur Muda/ IIa
Alamat di : Jl. Murai Blok C21 No.12
Komplek Sarua Permai RT 001 RW 007,
Kel. Benda Baru, Kec. Pamulang,
Kota Tangerang Selatan, Banten 15418

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor …………………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….
 KOP RUMAH SAKIT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. : ……………………………

Dokter Penguji Tersendiri / Tim Penguji Kesehatan / Tim Khusus Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri Sipil di Puskesmas Serang Kota, yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 yang anggota-anggotanya dalam
hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Bagas Firmansyah Nama Kecil : Bagas

NIP : 19961104 201801 1 003 Karpeg :-
Pekerjaan : CPNS Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Alamat di : Jl. Pulo Indah Asri no 28
RT 001 RW 004 Kel Petir ,
Kec Cipondoh, Tangerang , Banten

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Serang
Barat dengan surat Nomor S-305/WPJ.08/KP.01/2018 tanggal 12 Desember 2018 dan
berpendapat, bahwa yang diperiksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan/perawatan atau
ditolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT/TPK (Peraturan Pengujian Kesehatan)
Nomor …………………………………… tanggal ……………………..

Salinan Hasil Keputusan Pengujian

Kesehatan dikirim kepada :

1. Ka. Kantor Wilayah Dep.Kes Serang, 12 Desember 2018

2. Arsip DPT/Ketua TPK/Ketua TPKT

(………………………………….)
NIP …………………………….