PEMERINTAHAN KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Ciater Barat Raya - Rawabuntu, Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan
Tlp/Fax : 021-744557 / 021-7441236

BERITA ACARA FOGING

No: 443.42/ /P2M

Yang bertandatangan di bawahini, menerangkan bahwa telah dilaksanakan kegiatan fogging pada:
Hari/tanggal :
Tempat : Rt ………………../RW………………..,Kelurahan ……………………………..
Kecamatan ……………………………………Kota Tangerang Selatan
Waktu :
JumlahRumah : …………………………………Rumah
Areal LahanTidur : …………………………………Meter
Fogging Siklus : ………………………………..
Bahan Insektisida : Malation / Spirimetrin *) ………………..liter
BiayaKegiatan Fogging di Bebankan Kepada APBD 2018
Demikian Berita Acara ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,…….,……………….2018
Kepala Puskesmas ………………………
Dinas Kesehatan
Ketua,
Kota Tangerang Selatan
RT ………./RW ………..

………………………………………… ……………………………………………
NIP:

Mengetahui,
PejabatPelaksanaTeknisKegiatan
(PPTK)

dr. Abdillah Assegaf

NIP: 19631123 199509 1 001