BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, ………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………………. Kami para saksi :

1. Nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

2. Nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah Tanah Milik Adat seluas ±……………..
M2, Letter C/Kohir No. …………………… Persil No. …………….. SPPT NO. …………………… Terletak di
dusun/ kampung …………………………………………………… Desa Pamagersari Kecamatan Jasinga
Kabupaten Bogor adalah Tanah Milik yang dikuasai/dimiliki oleh
…………………………………………………… berdasarkan Jual Beli/Waris/Hibah Lisan/Wakaf dari
…………………………………………………………. Tahun …………….. yang berbatasan dengan:

Sebelah Utara : ………………………………………………

Sebelah Timur : ……………………………………………..

Sebelah Selatan : ……………………………………………..

Sebelah Barat : ……………………………………………..

Demikian Berita Acara Kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kami bersedia untuk mempertanggung jawabkan
apabiladikemudian hari terjadi permasalahan terhadap tanah tersebut

Pamagersari,……………………………… Mengetahui,
Kepala Desa Pamagersari

1. ………………………………………………

2. ……………………………………………… Nurohman