Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kelurahan/Desa

……. Kecamatan ………….. Kabupaten/Kota ..............
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ..............., .................... 2023

Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT Yang menyatakan,

( ………………)