Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan………………………………..………Desa………………….………Jalan……………………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2022


Mengetahui Yang menyatakan
Ketua RT/ RW

…………………………… ………………………….

Anda mungkin juga menyukai