SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
NIK : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : RT .… RW …. Desa …………………… Kec. ……………………..
Hubungan dengan yang meninggal : ………………………………………..
Melaporkan dan menyatakan bahwa data jenazah yang tertera dibawah ini :
Nama Jenazah : ……………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………:........................
Anak Ke : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Nama Orang Tua
Ayah : ……………………………………………
Ibu : ……………………………………………
Alamat : RT .… RW …. Desa …………………… Kec. ……………………..
Telah meninggal pada :
Hari : ……………………………………………
Tanggal Kematian : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Bertempat di : ……………………………………………
Penyebab Kematian : ……………………………………………
Bukti Kematian : ……………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Jepara, ………………………
Saksi I Saya yang menyatakan

Materai
10000

………………………………... ………………………………….
NIK. …………………………...

Saksi II

………………………………….
NIK. …………………………….