PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PUNGGELAN
DESA PUNGGELAN
Jalan Lingkar Utara Pasar Manis Punggelan Kab. Banjarnegra KP 53462

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Punggelan Kecamatan Punggelan
Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Kecamatan : ...................................................................
Kabupaten : ...................................................................

Memiliki pekerjaan / usaha sebagai berikut :

Bidang Usaha : ...........................................................................

Jenis Usaha/Pekerjaan : ...........................................................................
Mulai Usaha Tahun : ...........................................................................

Demikian surat keterangan usaha ini buat dengan untuk kepentingan permohonan
Kredit Umum Pedesaan (KUPEDES) / Kredit Usaha Rakyat (KUR) di PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk Kantor Unit Punggelan, Cabang Banjarnegara.

Punggelan, ………………………………….
Kepala Desa Punggelan

TOFIK HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN PUNGGELAN
DESA PUNGGELAN
Jalan Lingkar Utara Pasar Manis Punggelan Kab. Banjarnegra KP 53462

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tofik Hidayat, Kepala Desa Punggelan, Kecamatan Punggelan, Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanag berkas Hak Milik Adat, berupa Tanah …………. terdaftar dalam
………… Huruf C No. ………….. Persil No. ………. Klas ……….. Luas …………. M2,
dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya berupa pekarangan dan berbatasan
dengan tanah-tanah milik :
Utara : ………………. Timur : ………………….
Selatan : ………………. Barat : ………………….
Sunguh-sungguh sejak tanggal …………….. adalah hak milik dari saudara
……………………………., alamat ……………………………….
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga negara Indonesia, pekerjaan …………
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
namanya dan tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya
maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian *)
5. Tanah tersebut tidak sedang digunakan sebagai agunan di Bank / lembaga lain
6. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PP No.
10/1961 (pasal 18 ayat 1-25 ayat 1-26 ayat 1 dan 27 ayat 1).

Punggelan, ………………………….
HARGA TAKSIRAN
Kepala Desa Punggelan
Tanah : …………………..
Bangunan : …………………..
Jumlah : …………………..

TOFIK HIDAYAT

Mengetahui dan menguatkan

Keterangan tersebut di atas
Camat Punggelan

………………………………….
NIP.
 TURUNAN/SALINAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA : KECAMATAN :
Nama pemilik tanah : Tempat Tinggal :
NO. C :

SAWAH TANAH KERING

Nomor Menurut Daftar Nomor Menurut Daftar
persil perincian persil perincian
Luas Sebab dan Luas Sebab dan
dan Kelas Pajak dan Kelas Pajak
milik tanggal milik tanggal
huruf Desa huruf Desa
perubahan perubahan
bagian bagian
ha m2 Rp S ha m2 Rp S
persil persil

Turunan telah sesuai dengan “DAFTAR ASLI”

Catatan :
Belum pernah proses sertifikat Punggelan, ……………….
Tidak dalam status sengketa Kepala Desa Punggelan
Nomor STTS

Mengetahui dan Menguatkan

Keterangan tersebut diatas
Camat Punggelan TOFIK HIDAYAT

.........................................................
 SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Punggelan Kecamatan Punggelan
Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Kecamatan : ...................................................................
Kabupaten : ...................................................................

Memiliki pekerjaan / usaha sebagai berikut :

Bidang Usaha : ...........................................................................

Jenis Usaha/Pekerjaan : ...........................................................................
Mulai Usaha Tahun : ...........................................................................

Demikian surat keterangan usaha ini buat dengan untuk kepentingan permohonan
kredit kepada perbankan setempat.

Punggelan, ………………………………….
Kepala Desa Punggelan

TOFIK HIDAYAT
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tofik Hidayat, Kepala Desa Punggelan, Kecamatan Punggelan, Kabupaten
Banjarnegara, menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanag berkas Hak Milik Adat, berupa Tanah …………. terdaftar dalam
………… Huruf C No. ………….. Persil No. ………. Klas ……….. Luas …………. M2,
dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya berupa pekarangan dan berbatasan
dengan tanah-tanah milik :
Utara : ………………. Timur : ………………….
Selatan : ………………. Barat : ………………….
Sunguh-sungguh sejak tanggal …………….. adalah hak milik dari saudara
……………………………., alamat ……………………………….
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga negara Indonesia, pekerjaan …………
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
namanya dan tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya
maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian *)
5. Tanah tersebut tidak sedang digunakan sebagai agunan di Bank / lembaga lain
6. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PP No.
10/1961 (pasal 18 ayat 1-25 ayat 1-26 ayat 1 dan 27 ayat 1).

Punggelan, ………………………….
HARGA TAKSIRAN
Kepala Desa Punggelan
Tanah : …………………..
Bangunan : …………………..
Jumlah : …………………..

TOFIK HIDAYAT

Mengetahui dan menguatkan

Keterangan tersebut di atas
Camat Punggelan

………………………………….
NIP.