SURAT KETERANGAN

No:………/…………/…………/…………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama …………………………………… Kepala Desa ………...…………………………...
Kecamatan Kemiri, Kabupaten Purworejo, menerangkan :
1. Sebidang tanah bekas ……………………… Berupa …..……………………………….
Terdaftar dalam C Desa No. ………………. Persil ……….……..Kelas ……………….
Luas …………… m2, dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa
…………………………………… dan terletak di desa …………..…………………….
Termpat tersebut terkenal dengan nama …………………………………
Dan berbatasan dengan tanah-tanah kepunyaan :
- Utara …………………………… - Timur ……..……………………………….
- Selatan …………………………… - Barat ………………………………............
Sungguh-sungguh sejak tanggal ……………………………adalah hak milik dari
Saudara …………………………dengan alamat …………………………………………
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia, umur + ……….…th
Pekerjaan…………………….
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas
namanya dan tidak menjadi perselisihan pihak lain, baik mengenai hak maupun
batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk : JAMINAN DI PT. BPR BKK PURWOREJO
(Perseroda) CAB. BENER.
Harga Taksiran :

Tanah :Rp …………………( per meter Rp ………………………)

Bangunan :Rp ………………… ………………………….., tgl. …………………............

Kepala Desa,
Jumlah :Rp …………………

……………………………………..

Gambar Situasi Tanah

 KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA : KECAMATAN :

Pemilik Tanah : Tempat Tinggal :

Nomer C Desa :

SAWAH TANAH KERING

Nomor Menurut daftar Sebab Nomor Menurut daftar Sebab
Pensil Perincian dan pensil perincian dan
dan Luas tanggal dan Luas tanggal
huruf Milik Pajak perubah huruf Milik Pajak perubah
bagian an bagian an
pensil Ha m2 Rp S pensil Ha m2 Rp S

KETERANGAN :
1. Tanah tersebut betul milik sendiri bukan Cs
2. Bukan termasuk tanah Sengketa
3. Belum ada ikatan dengan pihak ketiga
Turunan telah sesuai dengan” Daftar Asli”

....................tgl..........................................
LURAH DESA / KEPALA DESA

(.............................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :……………………………………………………
Umur /Tanggal : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat :…………………………………………………….

Adalah benar pemilik tanah/bangunan dengan bukti kepemilikan Letter C/Kutipan Daftar
Buku C Desa dengan data sebagai berikut:
No Kutipan Buku C Desa : ……………………………………………………………
No Persil/Kelas Tanah : ……………………………………………………………
Luas Tanah : ……………………………………………………………
Atas Nama : ……………………………………………………………
Letak Tanah/Blok : ……………………………………………………………
Bahwa tanah/bangunan sebagaimana tersebut diatas belum pernah diajukan proses sertifikat hak
milik di BPN Purworejo,tidak sedang dalam sengketa dengan pihak lain dan tidak sedang
menjadi agunan pinjaman di Bank lain/pinjaman kepada siapapun.Dan saya pergunakan sebagai
agunan kredit di PT.BPR BKK PURWOREJO CABANG BENER .
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa paksaan dari pihak lain dan diatas kertas bermeterai secukupnya untuk dapat
dipergunakan semestinya dan apabila pernyataan ini tidak benar,kami sanggup dikenakan sanksi
hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Purworejo, …………………………
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Desa/Sekdes

Materai 10.000

(………………………….) (……………………………)
Saksi I Saksi II

(…………………………… ) (…………………………….)