Kepada Yth :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten / Kotamadya ……………….
di …………………………………………..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ……………………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : …………………. Tanggal : ………………, dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Penggantian
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan ……………………………..
15. Pemetaan Tematik untuk Pemecahan
16. Pemblokiran

Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di ………………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan ……………………………………………….…………………….
Kecamatan ………………………………………………………………….………….
Kabupaten / Kotamadya ……………………………………………………………….
Nomor Hak …………………………………………………………………….……….
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
Hormat kami :

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :
Jalan : ……………………………………………………………
RT / RW : …………………………………………………………....
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………....
Kab / Kota : …………………………………………………………....
C/PS/Kelas/Luas : …………………………………………………………....

Batas – batas tanah :

Sebelah Utara : …………………………………………………………....
Sebelah Timur : …………………………………………………………....
Sebelah Selatan : …………………………………………………………....
Sebelah Barat : …………………………………………………………....

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ………………….… sejak tahun ….……...……………... yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus belum bersertifikat, tidak dijadikan / menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dan apabila dikemudian hari dikenakan pajak baik PPH
maupun BPHTB bersedia untuk melunasi.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak – pihak yang berwenang.

1. Nama : …………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

2. Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

……………………, …………………….
Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

………………………….
Saksi – saksi
1. ………………………………… ( …………………… )
2. ………………………………… ( …………………… )

Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan

…………………………………..
 TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA : ………………………..……. KECAMATAN ……………………………

Nama Pemilik tanah : ………….…..……. No. : ………….. Tempat tinggal : ………………

………………...…

TANAH KERING
SAWAH
Nomo
r persil Nomor
Menurut Daftar Menurut Daftar

Kelas Desa
dan persil
Kelas Desa

perincian Sebab dan perincian Sebab dan

huruf dan
tanggal tanggal
bagian huruf
Luas Perubahan Luas Perubahan
persil Pajak bagian Pajak
Milik persil Milik
ha m2 Rp. S ha m2 Rp. S

Turunan telah sesuai dengan “Daftar Asli”

..………………… tgl ……………………

KEPALA DESA : …………………………

___________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Identitas / No. KTP :

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : …………………………………………..……………….

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten : Banyumas

Seluas : M2

Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak …..4….. buah dan

telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.

2. Tanda – tanda batas tersebut terbuat dari beton / besi / kayu.

3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau

diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan

Kabupaten Banyumas.

Purwokerto,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000
................................
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini …… …………… tanggal …………….. tahun ………….. ( ………….. ) kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………….
Umur : ………….. tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Nomor KTP :
Alamat : Ds. …………………… Rt …….. Rw. …… Kecamatan ……….….….

2. Nama : ……………………………………………………….
Umur : ………….. tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………….
Alamat : Ds. …………………… Rt …….. Rw. …… Kecamatan …………...…

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ………… bulan ………… tahun …………. kami
menyaksikan, mengetahui, melihat dan mendengar sendiri sebidang tanah terletak di :

Jalan : ……………………………………………………….
Rt/Rw : …………… /…………….
Desa : ……………………………………………………….
Kabupaten/Kota : Banyumas
C / PS / KLAS / Luas : ……….../ ……………/ ..…………../………………
Status tanah : Milik Adat
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara : ……………………………………………………….
Sebelah Timur : ……………………………………………………….
Sebelah Selatan : ……………………………………………………….
Sebelah Barat : ……………………………………………………….

Telah dijual / dihibahkan / diwariskan dari ……………………………. kepada……………….…….

Demikian Berita Acara Kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata Berita Acara Kesaksian ini
tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Yang membuat pernyataan

1. ………………………… ( ………………… )

2. ………………………… ( ………………… )

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………..

______________________
NIAP.
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………… Kepala Desa/Kel. ………………………...

Kec. …………………………………. Kab. Banyumas dengan ini menerangkan, bahwa sebidang tanah
yang terletak di :

Jalan : ……………………………….. Kabupaten : Banyumas

RT / RW : ……………………………….. NIB : ……………………………….....
Blok : ……………………………….. Luas : ………………… M2
Desa : ……………………………….. Jenis Tanah : Pertanian / Non Pertanian *)

Dengan batas – batas :

Utara : ……………………………….. Selatan : ………………………………….
Timur : ……………………………….. Barat : ………………………………….

Yang tertulis dalam buku C Desa No. : Persil : Klas :

adalah sebagai berikut :

1. Tanah tersebut statusnya adalah tanah yasan yang telah dipungut hasil bumi turun temurun sejak
sebelum tanggal 24 September 1960.
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa, baik sengketa batas maupun sengketa pemilikan, serta tidak
dalam sitaan.
3. Tanah tersebut belum pernah didaftarkan di Kantor Pertanahan/belum ada tanda bukti Hak berupa
sertifikat.
4. Tanah tersebut terakhir dimiliki / dikuasai oleh : ………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………..
dengan riwayat kepemilikan tanah sebagai berikut :**)

DASAR TERBIT
NO. TAHUN DIMILIKI / DIKUASAI KETERANGAN
PEROLEHAN NO. C PERSIL KLAS

1 Sebelum tgl.
24 Sept.
1960

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

……………………………………………
Kepala Desa / Kelurahan

( ……………………………… )

*) : Coret yang tidak diperlukan

**) : Riwayat kepemilikan tanah diisi sampai dengan kepemilikan terakhir.
Catatan :
Dalam mengisi data apabila pada halaman ini tidak memenuhi, dapat menggunakan halaman sebaliknya dengan dibubuhi
cap dan tanda tangan Kepala Desa seperti pada halaman ini.