SURAT IJIN KELUARGA

No. Register : ....................................

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : Dusun : ..............................
RT / RW : ..............................
Desa : ..............................
Kecamatan : ..............................
Kabupaten : ..............................
No telepon / HP : ..................................

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami / Istri / Anak / Wali saya yang bernama :

Nama : ..............................
TTL : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Alamat : Dusun : ..............................
RT / RW : ..............................
Desa : ..............................
Kecamatan : ..............................
Kabupaten : ..............................
No telepon / HP : ..............................

Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia /

Perorangan (Mandiri) / Pemerintah)*dengan :
Negara tujuan : ..............................
Jabatan : ..............................
Surat Ijin Keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI
melalui Siapkerja Kemnaker R.I.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.............................., ..............................

Yang diberiijin Yang Memberiijin

MeteraiRp. 10.000,-

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui
KepalaDesa …………………..

( …………………………………… )