SURAT IJIN KELUARGA

No. Register : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Alamat : Dusun : …………………………………
RT / RW : …………………………………
Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kabupaten : …………………………………
No telepon / HP: ……………………………………………………….

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami / Istri / Anak / Wali saya yang bernama :

Nama : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
TTL : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Alamat : Dusun : …………………………………
RT / RW : …………………………………
Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kabupaten : …………………………………
No telepon / HP: ……………………………………………………….

Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia / Perorangan
(Mandiri) / Pemerintah)* dengan :
Negara tujuan : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Surat Ijin Keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI melalui
Siapkerja Kemnaker R.I.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, ………………………

Yang diberi ijin Yang Memberi ijin

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui
Kepala Desa …………………..

( …………………………………… )

Catatan tanda (*) pilih salah satu