ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003

[Seksyen 4]

AKUAN PENGESAHAN TEMPAT TINGGAL

A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1. Satu salinan kad pengenalan pemohon.

2. Satu salinan bil elektrik, bil air, bil telefon terkini atau apa-apa dokumen yang menyokong
permohonan pemohon.
3. Pengesahan hendaklah dibuat oleh: Nazir masjid atau Pengerusi surau atau mana-mana
orang yang dilantik oleh Majlis untuk mengetuai pengurusan sesuatu masjid atau
surau/Ketua Kampung/Pengerusi Majlis Pengurusan Komuniti Kampung (MPKK)/Pengerusi
Jawatankuasa Perwakilan Penduduk (JPP)/Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bersama
yang beragama Islam atau mana-mana orang beragama Islam yang dilantik oleh pihak
berkuasa melantik di bawah mana-mana undang-undang bertulis yang berkuat kuasa untuk
mengetuai sesuatu komuniti di tempat tinggal pemohon.
4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen pengenalan diri/ saksi/ salinan dokumen
yang menunjukkan alamat tempat tinggal semasa ingin mendapatkan pengesahan daripada
pihak yang membuat pengesahan.

B. BUTIRAN PEMOHON:

1. Nama Pemohon (seperti dalam dokumen pengenalan diri): ......................................

....................................................................................................................................................

2. No.Kad Pengenalan / Pasport: .…………………….....………………………………….….….…..

3. Tarikh lahir: ............................... 4. Umur: .................................. 5. Jantina: ...........................

6. Warganegara: ..................................... 7. Bangsa: .....................................

8. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): ...................................................................

…………………………...………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

………........................................................................................................................................

9. Alamat tempat tinggal semasa: ………………………………………………………….................

…………………...………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………..……………………………………………….

10. No. Telefon: (R) …………..…..…..…… (P) …………..…..…..…… (H/P) …………..…..…..…..

11. Alamat e-mel (jika ada): .................................................................................................

12. Nama Masjid / Kariah: ………………………….………... Daerah: .……….………………………

13. Tempoh tinggal di Negeri Selangor : ................... tahun ................... bulan

14. Tempoh tinggal di tempat tinggal semasa:

Mulai (bulan) ........... (tahun) ........... hingga (bulan) ........... (tahun) ...........

C. PERAKUAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar.

Tarikh: Hijrah ……………………… ……….…………………………………

Masihi Tandatangan Pemohon

D. PENGESAHAN TEMPAT TINGGAL

Saya …………………………………………... No. Kad Pengenalan: ……………………..................

(nama individu yang mengesahkan)

selaku ……………………......................…................ di …………………………………………....…

(nama jawatan yang disandang) (tempat jawatan yang disandang)

setelah meneliti butir-butir yang dikemukakan, adalah berpuashati dengan perakuan dan
maklumat yang diberikan oleh ………………………………………...............……………….............
(nama pemohon)

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa pemohon adalah salah seorang yang tinggal
di dalam kawasan saya dan telah tinggal di kawasan ini mulai (bulan) ............................. (tahun)
......................... hingga (bulan) ......................... (tahun) ...............................

Tarikh: Hijrah ……………………… .....……….………………………………….......

Masihi Tandatangan, nama dan Cop Rasmi Jawatan