Sleman, ........................................
Hal : Permohonan Cerai Talak
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sleman
di-SLEMAN
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................Bin..............................................................
Umur : ..............................................................................................................
Agama: ……………………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.
Nama : ........................................Binti..............................................................
Umur : ..............................................................................................................
Agama: ……………………………………………………………………………...
Pendidikan terakhir:…………………………………………………………………
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ………………………………………………………………
(Bila Isteri anda tidak diketahahui tempat tinggalnya lagi atau GHOIB,
maka tuliskan alamat terakhir isteri anda ditambah dengan “sekarang
tidak diketahui tempat tinggalnya yang jelas dan pasti diseluruh wilayah
Republik Indonesia”)
Selanjutnya disebut sebagai Termohon.
3. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon dalam keadaan
rukun namun sejak bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah
tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, yaitu antara Pemohon dengan
Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya
antara lain :
(Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )*
7. Bahwa atas dasar uraian diatas permohonan Pemohon telah memenuhi alasan
perceraian sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo.
Peraturan Pemerintah No. 9 tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam
pasal 116.
8 Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Kelas Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon …………………………………. untuk menjatuhkan talak satu
raj’i kepada Termohon ……………………………………… di hadapan sidang Pengadilan
Agama Sleman;
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;
SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;