ANAKPELIHARA

JKM(K) 1 (PINDAAN 1/03)
BORANG PERMOHONAN ANAK PELIHARA
1. Maklumat Pemohon
(a) Nama Pemohon: ………………………….. (b) Nama suami/isteri (yang mana berkaitan): ………..
……………………………………………….. ……………………………………………………….
No. KPT: ……………..…………………….. No. KPT: …………………………………………...
Umur: ……………..………………………… Umur: …………………...………………………….
Keturunan: ………………………………….. Keturunan: ………………………………………..
Agama: ……………………………………… Agama: …………………………………………….
Warganegara: ………………………………. Warganegara: …………………………………….
Pekerjaan: …………………………………... Pekerjaan: …………………………………………
Pendapatan Sebulan: ……………………... Pendapatan Sebulan: …………………………...
No. Tel: ………………………………………. No. Tel: ……..……………...………………………
No. Tel. Bimbit: ..……………………………. No. Tel. Bimbit: ……………...…………………...
Alamat kediaman:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat surat menyurat:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Bilangan Anak: ………………
3. Nyatakan sebab-sebab memohon anak pelihara:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Maklumat anak pelihara yang dipohon:
a) Keturunan : ………………………………….
b) Umur : ………………………………….
c) Jantina : ………………………………….
1
5. Nama dan alamat dua orang yang mengenali pemohon (tiada kaitan kekeluargaan):
(a) Nama: ……………………………………... (b) Nama: ………………………………………….

No. KPT: ………………………………….. No. KPT: ……………………………………….
Hubungan: ……………………………….. Hubungan: ……………………………………..
Alamat: ……………………………………. Alamat: ………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
………………………………………………. …………………………………………………….
No. Tel. Rumah: ………………………….. No. Tel. Rumah: ………………………………..
No. Tel. Pejabat: ……………………..…... No. Tel. Pejabat: ……………………………….
No. Tel. Bimbit: ………..…………………. No. Tel. Bimbit: …………………………………
E-mel: ……………………………………… E-mel: …………………………………………….
6. Perakuan Pemohon
Saya …………...……………………………..………………………………………………………………..
(Nama)
dan ……………....................................................................................................................................
(Suami/Isteri)
dengan ini mengaku bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar.
………………………………………… …….……………………………………..
Tandatangan Pemohon Tandatangan Suami/Isteri
Tarikh: ………………………………… Tarikh: …………………………………..

ANAKPELIHARA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAKPELIHARA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JKM(K) 1 (PINDAAN 1/03)

BORANG PERMOHONAN ANAK PELIHARA

Alamat surat menyurat:

2. Bilangan Anak: ………………

3. Nyatakan sebab-sebab memohon anak pelihara:

4. Maklumat anak pelihara yang dipohon:

(a) Nama: ……………………………………... (b) Nama: ………………………………………….

dengan ini mengaku bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar.

Tarikh: ………………………………… Tarikh: …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai