i) …………………………. …………………………………………………..
ii) …………………………. …………………………………………………..
iii) …………………………. …………………………………………………..
iv) …………………………. …………………………………………………..
Tarikh : …………………………..
(Tandatangan Pemohon)
Catitan :
Pemohon hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan (mana yang berkenaan) :
1. Pemohon
2. Sekolah
3. Pejabat Pendidikan Daerah
4. Jabatan Pendidikan Negeri Selangor / Kementerian Pendidikan
LAMPIRAN B
Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Timbalan Pengarah Pendidikan / Ketua Sektor
Pengetua / Guru Besar
Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Pengarah Pendidikan Negeri /
Pegawai Pendidikan Daerah / Ketua Jabatan