LAMPIRAN B

NO. FAIL : A 70131

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama (Huruf Besar) : MOHD. FAUZEE BIN RAJALI

2. No. Kad Pengenalan : 871201-43-5283

3. Tarikh Lahir : 01.12.1987

4. Jawatan & Gred : PEMBANTU OPERASI N11

5. Taraf Jawatan : (Tetap dan Berpencen / Kontrak)

6. Jenis Cuti Dipohon : (Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)

7. Tempoh Cuti Dipohon : 7 hari (dari 27.11.2018 hingga 03.11.2018)

8. Kelas-kelas Mengajar Sekarang dan Mata Pelajaran Diajar (Jika Berkenaan):

* Sila lampirkan jadual (Jika ruang tidak mencukupi)
Tingkatan / Tahun Mata Pelajaran

i) …………………………. …………………………………………………..
ii) …………………………. …………………………………………………..

9. Sebab-sebab Bercuti : ISTERI BERSALIN

10. Nyatakan dimanakah anda : RUMAH

berada ketika bercuti

Tarikh : …………………………..
(Tandatangan Pemohon)

Catitan :
Pemohon hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan (mana yang berkenaan) :

1. Pemohon
2. Sekolah
3. Pejabat Pendidikan Daerah
4. Jabatan Pendidikan Negeri Selangor / Kementerian Pendidikan
 LAMPIRAN B

SOKONGAN DAN ULASAN OLEH TIMBALAN PENGARAH PENDIDIKAN /

KETUA SEKTOR / PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan cuti berkenaan adalah disokong / tidak disokong

Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Timbalan Pengarah Pendidikan / Ketua Sektor
Pengetua / Guru Besar

KELULUSAN DAN ULASAN OLEH KETUA JABATAN

Permohonan cuti berkenaan adalah diluluskan / tidak diluluskan. Sila catatkan

kelulusan ini di dalam Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti Buku
Perkhidmatan Kerajaan (BPK) pegawai.

Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Pengarah Pendidikan Negeri /
Pegawai Pendidikan Daerah / Ketua Jabatan