Lampiran 1

Lampiran Surat
Nomor : 800/9423
Tanggal : 3 Oktober 2019

SUSUNAN DUPAK TAHUN 2019

Masa Penilaian 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018

Sistematika Penyusunan DUPAK Tahun 2019 sebagai berikut :

A. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT.
1. Lampiran I : Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ( DUPAK ).
2. Surat pernyataan melaksanakan tugas pembelajaran atau bimbingan dan tugas tertentu.
3. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.
Masing-masing berkas rangkap 1 (SATU)

B. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1. Fc. Penyesuaian PAK
2. Fc. PAK terakhir
3. Fc. Sertifikat lulus ujian penyesuaian ijazah (untuk yang akan PI )
4. Fc. SK Penyesuaian jabatan atau alih jabatan fungsional
5. Fc. Karpeg
6. Fc. NIP Baru
7. Fc. SK Terakhir
8. Fc. SK PNS
9. Fc. SK CPNS
10. Fc. Surat Keterangan Ijin Belajar dan Gelar ( untuk pendidikan baru ijazah harus dilegalisir
kampus)
11. Fc. Ijazah
12. Fc. Akta
13. Fc. Transkrip
14. Fc. Sertifikat Pendidik ( jika memiliki )
15. Fc. SK Mutasi/pindah ( jika memiliki )
16. SKP 2 tahun terakhir
Masing-masing berkas rangkap 1 (SATU)

C. Bukti Fisik Melaksanakan Tugas Pembelajaran atau Bimbingan dan Tugas tertentu
1. Lampiran II
2. SK Pembagian Tugas Guru dalam pembelajaran tahun 2019.
3. Laporan Penilaian Kinerja Guru ( PKG ) setiap tahun ( Tiap tahun dijilid tersendiri )
Berkas masing-masing sebanyak 1 (satu) bendel dan harus dilegalisir.

D. Bukti Fisik Melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ( PKB )

1. Lampiran III
2. Lampiran Pengembangan Diri ( PD )
a. Pelatihan Fungsional ( Piagam / STTPL / Sertifikat , Surat Tugas dan Diskripsi disusun
jadi satu setiap kegiatan).
b. Kegiatan Kolektif Guru ( Piagam / STTPL / Sertifikat , Surat Tugas dan Diskripsi disusun
jadi satu setiap kegiatan).
c. Mengikuti Seminar ( Piagam / STTPL / Sertifikat , Surat Tugas dan Diskripsi disusun jadi
satu setiap kegiatan).
Menjadi syarat wajib untuk golongan III/a sampai dengan IV/e.
3. Laporan Publikasi Ilmiah/ Karya Inovasi (PI /KI )
a. Tiap Karya yang dimiliki bisa berupa PTK, buku,Modul ,Arikel ,Penemuan alat, Karya Seni
, Karya Teknologi .DLL
Menjadi Syarat wajib mulai golongna III/b samapi dengan IV/e.
Berkas amsing-masing sebanyak 1 (satu ) bendel .

E. Bukti Fisik Melakukan Penunjangan Tugas Guru

Lampiran IV
Fc Bukti kegiatan yang mendukung tugas guru ( membimbil PPL , menjadi Tutor, menjadi Penilai
PAK,dan menjadi anggota profesi)
Berkas Masing-masing sebnyak 1 (satu) bendel dan harus di legalisir .
 BENDEL A

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT.

TAHUN 2019
(Masa Penilaian 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018)

Jenjang : TK/ SD/ SMP

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Kecamatan : ................................................
No. HP/WA : ................................................

DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

TAHUN 2019

Catatan :
Cover depan ini ditempel pada stopmap snelhecter kertas warna hijau (TK), warna merah (SD)
dan warna biru (SMP)
 CHEKLIST BENDEL A
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUN 2019 :

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................

Verifikator
No Jenis Berkas Kepala
Dinas Kota Tim Penilai
Sekolah
Lampiran I : Daftar Usul Penetapan Angka Kredit ( DUPAK ).
1 Surat pernyataan melaksanakan tugas
pembelajaran aaatau bimbingan dan tugas tertentu.
2 Surat pernyataan melaksanakan kegiatan
pengembangan keprofesian berkelanjutan.
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru.
Nama verifikator

Tanggal

Paraf

Pengusul

Nama : …………………….
NIP : …………………….
 BENDEL B

DOKUMEN KEPEGAWAIAN
TAHUN 2019
(Masa Penilaian 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018)

Jenjang : TK/ SD/ SMP

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Kecamatan : ................................................
No. HP/WA : ................................................

DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

TAHUN 2019

Catatan :
Cover depan ini ditempel pada stopmap snelhecter kertas warna hijau (TK), warna merah (SD)
dan warna biru (SMP)
 CHEKLIST BENDEL B
DOKUMEN KEPEGAWAIAN TAHUN 2019 :

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Verifikator
No Jenis Berkas Kepala
Dinas Kota Tim Penilai
Sekolah
Dokumen Kepegawaian
1 Fc. Penyesuaian PAK

2 Fc. PAK terakhir

3 Fc. Sertifikat lulus ujian penyesuaian ijazah (untuk yang

akan PI )
4 Fc. SK Penyesuaian jabatan atau alih jabatan
fungsional
5 Fc. Karpeg

6 Fc. NIP Baru

7 Fc. SK Terakhir

8 Fc. SK PNS

9 Fc. SK CPNS

10 Fc. Surat Keterangan Ijin Belajar dan Gelar ( untuk

pendidikan baru ijazah harus dilegalisir kampus)
11 Fc. Ijazah

12 Fc. Akta

13 Fc. Transkrip

14 Fc. Sertifikat Pendidik ( jika memiliki )

15 Fc. SK Mutasi/pindah ( jika memiliki )

16 SKP 2 tahun terakhir

17 Sertifikat Induksi bagi Guru Pemula

Nama verifikator

Tanggal

Paraf

Pengusul

Nama : …………………….
NIP : …………………….
 BENDEL C

BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN

ATAU BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
TAHUN 2019
(Masa Penilaian 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018)

Jenjang : TK/ SD/ SMP

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Kecamatan : ................................................
No. HP/WA : ................................................

DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

TAHUN 2019

Catatan :
Cover depan ini ditempel pada stopmap snelhecter kertas warna hijau (TK), warna merah (SD)
dan warna biru (SMP)
 CHEKLIST BENDEL C

BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN

ATAU BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................

Verifikator
No Jenis Berkas Kepala
Dinas Kota Tim Penilai
Sekolah
Bukti Fisik Melaksanakan Tugas Pembelajaran atau Bimbingan dan Tugas tertentu
1 SK Pembagian Tugas Guru

2 Laporan Penilaian Kinerja Guru ( PKG )

Nama verifikator

Tanggal

Paraf

Pengusul

Nama : …………………….
NIP : …………………….
 BENDEL D

BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN ( PKB )
TAHUN 2019
(Masa Penilaian 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018)

Jenjang : TK/ SD/ SMP

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Kecamatan : ................................................
No. HP/WA : ................................................

DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

TAHUN 2019

Catatan :
Cover depan ini ditempel pada stopmap snelhecter kertas warna hijau (TK), warna merah (SD)
dan warna biru (SMP)
 CHEKLIST BENDEL D

BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN ( PKB )

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................

Verifikator
No Jenis Berkas Kepala
Dinas Kota Tim Penilai
Sekolah
Bukti Fisik Melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan ( PKB )
1 Lampiran Pengembangan Diri ( PD )
a. Pelatihan Fungsional ( Piagam / STTPL / Sertifikat ,
Surat Tugas dan Diskripsi disusun jadi satu setiap
kegiatan).
b. Kegiatan Kolektif Guru ( Piagam / STTPL / Sertifikat ,
Surat Tugas dan Diskripsi disusun jadi satu setiap
kegiatan).
c. Mengikuti Seminar ( Piagam / STTPL / Sertifikat ,
Surat Tugas dan Diskripsi disusun jadi satu setiap
kegiatan).
Menjadi syarat wajib untuk golongan III/a sampai
dengan IV/a
2 Laporan Publikasi Ilmiah/ Karya Inovasi (PI /KI )
Tiap Karya yang dimiliki bisa berupa PTK, buku,Modul
,Arikel ,Penemuan alat, Karya Seni , Karya Teknologi .dll
Menjadi Syarat wajib mulai golongan III/b sampai
dengan IV/a.

Nama verifikator

Tanggal

Paraf

Pengusul

Nama : …………………….
NIP : …………………….
 BENDEL E

BUKTI FISIK MELAKUKAN PENUNJANGAN

TUGAS GURU TAHUN 2019
(Masa Penilaian 1 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018)

Jenjang : TK/ SD/ SMP

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................
Kecamatan : ................................................
No. HP/WA : ................................................

DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

TAHUN 2019

Catatan :
Cover depan ini ditempel pada stopmap snelhecter kertas warna hijau (TK), warna merah (SD)
dan warna biru (SMP)
 CHEKLIST BENDEL E

BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN ( PKB )

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/ Gol : ................................................
Unit Kerja : ................................................

Verifikator
No Jenis Berkas Kepala
Dinas Kota Tim Penilai
Sekolah
Bukti Fisik Melakukan Penunjangan Tugas Guru
1 Fc Bukti kegiatan yang mendukung tugas guru
( membimbing PPL , menjadi Tutor, menjadi
Penilai PAK,dan menjadi anggota profesi)
Berkas Masing-masing sebnyak 1 (satu) bendel
dan harus di legalisir .
Nama verifikator

Tanggal

Paraf

Pengusul

Nama : …………………….
NIP : …………………….
 Lampiran 4
Lampiran Surat
Nomor : 800/9423
Tanggal : 03 Oktober 2019

CHECK LIST BERKAS PERSYARATAN *)

JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
PANGKAT/ GOL : ..................................................................................
UNIT KERJA : ..................................................................................
KECAMATAN : ..................................................................................
NO. HP : ..................................................................................
JENIS : Inpassing Jabfung/ Jabfung Pertama/ Kenaikan Jabfung

Verifikator
Verifikator
No Uraian Berkas Dinas
Sekolah
Pendidikan
1 PAK BARU (PENETAPAN ANGKA KREDIT) GURU

2 FOTOKOPI LEGALISIR SKP 2019

3 FOTOKOPI LEGALISIR SK CPNS

4 FOTOKOPI LEGALISIR SK PNS

5 FOTOKOPI LEGALISIR SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR

6 FOTOKOPI LEGALISIR NIP BARU

7 FOTOKOPI LEGALISIR KARPEG

8 FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH TERAKHIR

9 FOTOKOPI LEGALISIR TRANSKRIP NILAI

10 FOTOKOPI LEGALISIR AKTA MENGAJAR

11 FOTOKOPI LEGALISIR IJIN BELAJAR DAN IJIN

PENGGUNAAN GELAR

12 FOTOKOPI LEGALISIR STLUKPPI (Khusus Gol II ke Gol III)

13 FOTOKOPI LEGALISIR SK JABATAN FUNGSIONAL GURU

14 FOTOKOPI LEGALISIR SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI USUL

JABATAN FUNGIONAL GURU PERTAMA KALI)

15 FOTOKOPI LEGALISIR SERTIFIKAT INDUKSI (BAGI USUL

JABATAN FUNGIONAL GURU PERTAMA KALI)

Verifikator

Tanggal

TTD
*) CATATAN BERKAS UNTUK USUL JABATAN FUNGSIONAL :
a. Cheklist dibuat cover dan dicetak dengan kertas warna BIRU
b. SEMUA BERKAS HARUS FOTO KOPI SAH (DILEGALISIR), khusus IJAZAH dan
TRANSKRIP NILAI harus legalisir dari Kampus.
c. Berkas dimasukkan ke dalam stopmap kertas, dibuat rangka 2 (dua), ditata urut
sebagaimana persyaratan yang tertulis di atas kemudian diklip (BINDER KLIP).