KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Jln. Sampoerna Jaya No. 5 Negara Nabung Sukadana Lampung Timur
Website : http//www.lampungtimur.kemenag.go.id Email : mapenda_lamtim@yahoo.com

PENGUMUMAN
Nomor : B- 1031/Kk.08.07.3/PP.00.1/09/2021

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Disampaikan kepada seluruh Guru PNS dan CPNS Madrasah dilingkungan Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Lampung Timur baik yang sudah Sertifikasi maupun yang belum Sertifikasi agar
melakukan Pemberkasan untuk verval BPKP kekurangan pembayaran Selisih Tunjangan Kinerja
Guru tahun 2019 dan 2020 dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Guru melengkapi Data Dukung berupa :
a. Form Biodata dan Checklist (contoh terlampir)
b. SPTJM Bermaterai Rp. 10.000.- (ContohTerlampir)
c. Fotokopi SK AKHIR;
d. Fotokopi Sertifikat Pendidik bagi yang sudah Sertifikasi
e. Fotocopy buku rekening
f. Cetak Asli Analisa Kelayakan Tunjangan Profesi Guru Dari SIMPATIKA semester ganjil
tahun 2019 dan semester ganjil tahun 2020
g. Fotokopi Surat Tugas, Surat Cuti, Surat Izin
h. Absensi Daftar Hadir Bulan Maret s.d desember 2019 (Absen Finger Print)
i. Absensi Daftar Hadir Bulan November s.d Desember 2020 (Absen Manual)

2. Kelengkapan Dokumen bagi Pengawas Madrasah menyesuaikan sebagaimana kelengkapan

Dokumen Guru;
3. Seluruh Berkas Persyaratan dibuat perguru dan dimasukkan dalam Map Snell Plastik
Transparan Warna Kuning;
4. Seluruh kelengkapan dokumen disusun berurutan sesuai Poin 1 pada huruf a sampai i;

Berkas Persyaratan dikumpulkan di Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kab.
Lampung Timur Tanggal 06 s.d 08 September 2021
Demikian atas perhatian dan kerjasama saudara kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Sukadana, 04 September 2021

A.n Kepala
Kasi Pendidikan Madrasah

ttd

SYAFRUDDIN B

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lampung Timur (sebagai laporan)
Lampiran I

BIODATA DAN CHEK LIST BERKAS VERVAL BPKP

KEKURANGAN TUNJANGAN KINERJA GURU
TAHUN 2019 DAN 2020

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
NUPTK : ............................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................
Masa Kerja : ............................................................
JTM : ............................................................
Status Setifikasi : Sudah/Belum
Nomor Registrasi Guru : ............................................................
Nomor dan Tanggal SK Dirjen/NRG : ............................................................
Nomor dan Tanggal Sertifikat : ............................................................
Mata Pelajaran : ............................................................
Asal Madrasah : ............................................................
Alamat Madrasah : ............................................................
: ............................................................

URUTAN SUSUNAN BERKAS :

KELENGKAPAN
No SUSUNAN BERKAS
ADA TDK
1 SPTJM Bermaterai Rp. 10.000.-
2 Sk Inpasing/ SK Akhir
3 Fotokopi Sertifikat Pendidik
4 Fotocopy buku rekening
5 Cetak Asli Analisa Kelayakan Tunjangan Profesi Guru Dari
SIMPATIKA semester ganjil tahun 2019 dan semester ganjil tahun
2020
6 Fotokopi Surat Tugas, Surat Cuti, Surat Izin
7 Absensi Daftar Hadir Bulan Maret s.d desember 2019 (Absen
Finger Print)
8 Absensi Daftar Hadir Bulan November s.d Desember 2020 (Absen
Manual)
*check list kelengkapan diisi oleh Pengawas

Pengawas.....................................................................................................................Septeember 2021
GURU YBS

..................................... .....................................
NIP. .............................
Lampiran II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada Hari ini ....................tanggal.....................bulan...................tahun Dua Ribu Dua Puluh satu saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................
NIP : ............................................................
NUPTK : ............................................................
Pangkat/ Golongan Ruang : ............................................................
Tempat Tugas : ............................................................
Alamat Tempat Tugas : ............................................................
............................................................

Adalah sebagai penerima kekurangan selisih/ Tunjangan Kinerja Guru Madrasah Tahun 2019 dan
2020, dengan ini menyatakan :
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan pembagian tugas mengajar yang dimiliki
baik secara tatap muka maupun pembelajaran dalam jaringan (Daring) dan telah memenuhi
beban kerja minimal secara kumulatif sebanyak JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan
kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa;
3. Mengembalikan Dana Tunjangan Kinerja Guru sejumlah yang saya terima ke Kas Negara, jika
saya ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan dan kompetensi guru sebagaimana yang
diatur dalam ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...................,..................2021
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Madrasah

Materai 10.000

..................................... ........................................
NIP.............................. NIP. ...............................