FORMULIR KEANGGOTAAN

PGM INDONESIA KABUPATEN BANDUNG BARAT

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : ..................................................................
2. Tempat/Tgl/Lahir : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Gelar Akademik : ..................................................................
5. Status : PNS / GTY / GTT
6. NIP/NIY : ..................................................................
7. NUPTK : ..................................................................
8. Tugas Tambahan : ..................................................................
9. Sertifikasi : Sudah / Belum
10. Tahun Lulus Sertifikasi : ..................................................................
11. Mata Pelajaran yang diampu : ..................................................................
12. TMT Mulai menjadi Guru : ..................................................................
13. No. SK Awal : ..................................................................
14. Jumlah Jam Tatap Muka : ................................................................
15. Bagi GTY yang sudah infassing
(mohon diisi)
15.1 No. SK Infassing : ................................................................
15.2 Tanggal Infassing : ................................................................
16. Penghasilan /bulan : ................................................................
17. Bagi Guru Honorer :
17.1 Tunjangan Fungsional/Tahun : Dapat / Belum / Tahun .........................
17.2 Insentif APBD KBB/Tahun : Dapat / Belum / Tahun ..........................
18. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
19. Alamat e-mail : ................................................................
20. No. TLP/HP : ................................................................
21. Prestasi yang Pernah diraih : 1. ..........................................................
2. ..........................................................
B. Identitas Tempat Mengajar
1. Nama RA/Madrasah : ................................................................
2. Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
3. Akreditasi : Sudah / Belum
4. Nilai Akreditasi : A / B/ C
5. Nama Kepala RA/Madrasah : ................................................................
6. Status RA/Madrasah ................................................................

Mengetahui: ...................................., ...... Januari 2015

Dengan ini saya bersedia tanpa ada paksaan menjadi anggota Perkumpulan Guru Madrasah
Indonesia.
Kepala ........................................... Guru yang bersangkutan,

(___________________________ (_________________________________)
)
Catatan:
 Untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) PGM Indonesia KBB dan
Asuransi plus Batik PGM terbaru Rp. 120.000,-
 Coret yang tidak perlu.
 Formulir pendaftaran anggota dapat dikirim melalui alamat e-mail:
hadian77@gmail.com atau dikumpulkan di MTs Al-Mu’awanah Kec. Ngamprah
atau melalui Ketua DPC PGM Indonesia se-KBB. Paling lambat tanggal 20
Oktober 2016