KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan Dr. T. Mansyur No.9 Kampus USU Medan 20155
Telp. (061) 8211633, 8216575 Fax (061) 8219411, 8211822, 8211766
Laman: www.usu.ac.id

DATA MAHASISWA
CALON PENERIMA BEASISWA
BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
TA. 2022
1. Nama Lengkap : ................................................................................
2. NIM : ................................................................................
3. Fakultas : ................................................................................
4. Program Studi : ................................................................................
5. Jenjang Studi : S1 / D3
6. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : ................................................................................
7. Duduk di Semester : ................................................................................
8. Tempat / Tgl. Lahir : ............................................/...................................
9. Agama : ................................................................................
10. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa : ................................................................................
11. Nomor HP (aktif) : ................................................................................
12. Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar : Rp. .........................................................................

13. Mata Kuliah yang lulus pada :

Semester 1 : ................ SKS, IP .............. Semester 4 : ................ SKS, IP ..............

Semester 2 : ................ SKS, IP .............. Semester 5 : ................ SKS, IP ..............
Semester 3 : ................ SKS, IP .............. Semester 6 : ................ SKS, IP ..............

14. Jumlah mata kuliah yang telah lulus : ……... SKS /Belum lulus : ….... SKS termasuk Skripsi
15. Nama Ayah : ………………………….... Hidup / Meninggal Dunia
16. Pekerjaan : ................................................................................
17. Penghasilan sebulan : Rp……..……..............
18. Nama Ibu : ………………………........ Hidup / Meninggal Dunia
19. Pekerjaan : ................................................................................
20. Penghasilan sebulan : Rp……………..............
21. Jumlah Tanggungan Orang Tua : ....................................... Orang
22. Alamat Orangtua : ................................................................................
23. Nomor Telepon Orang Tua / HP : ……………………………/...……………………........
24. Biaya Pendidikan sekarang dari : ................................................................................

Medan, .....................................................

(.............................................................. )