Anda di halaman 1dari 1

GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KABUPATEN BEKASI


PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN GERAKAN PRAMUKA

BIO DATA PESERTA


KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR
UNIVERSITAS PELITA BANGSA 2023
1. Nama Lengkap : ...........................................................................(Pa/Pi)
2. Tempat & tgl Lahir : .....................................................................................
3. Agama : ......................................................................................
4. Status : Menikah / Lajang / Janda / Duda
5. Pekerjaan Pokok
6. Alamat Rumah & No. Tlp/ Hp : ....................................................................................
: ....................................................................................
7. Jabatan Dalam Gerakan Pramuka : .....................................................................................
a. Di Gudep : ......................................................................................
b. Di Kwarran : ......................................................................................
c. Di Kwarcab : ......................................................................................
d. Di Kwarda : ....................................................................................
8. Unit Kerja : ....................................................................................
9. Alamat Kantor & No. Telp. : ......................................................................................
: ......................................................................................
10. Pengalaman Kepramukaan : ......................................................................................
11. Pendidikan Formal :
NAMA SEKOLAH TEMPAT LULUS THN
SD
SMP
SM
S1
S2

12. Kegiatan Kepramukaan yang pernah diikuti : ......................................................................................


NAMA KEGIATAN TEMPAT TAHUN

13. Bahasa Asing Yang di kuasai : ....................................................................(Aktif/Pasif)


14. Masa bakti Dalam Gerakan Mulai : ....................................................................................
Bekasi,..........................................
Peserta Kursus.
Photo
3x4

(...............................................)

Catatan : Peserta telah mengikuti Kursus dengan BAIK SEKALI/ BAIK/ CUKUP / SEDANG / KURANG

Pimpinan Kursus

(................................................)

Anda mungkin juga menyukai