Anda di halaman 1dari 2

GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG PASURUAN

BIODATA PELATIH
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA PASURUAN
PUSDIKLATCAB “BINA WIYATA MANGGALA” BANGIL-PASURUAN

1. N a m a : IRFAN MAULANA
2. Tempat, Tgl. Lahir : Pasuruan, 04 Maret 2002
3. Agama : Islam
4. Kawin/belum kawin : Belum kawin
5. Pekerjaan pokok : Mengajar
6. a. Alamat Rumah Lengkap : Jl. Arjuno, Rt.09, Rw.04, Dsn. Ampelsari, Ds.
Tambaksari, kec. Purwodadi, Kab. Pasuruan.

Telp. ...................................HP. .....................................


b. Alamat Kantor lengkap : .. ....................................................................................
Telp. ………………………Fax. …………………........
7. Kwartir Ranting : .......................................................................................
8. Masa Bakti dlm Gerakan Pramuka :......................................................................................

9. Pendidikan Umum Akhir : ................................Th ………….di ….....……………

10. Bahasa Asing yang dikuasai a. ………………………………………….....aktif/pasif.


b. ………………………………………….....aktif/pasif.
c. ………………………………………….....aktif/pasif.

Pasuruan, ........................................2019

.....................................
Nama Terang & Tandatangan
GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG PASURUAN

BIODATA PESERTA
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA PASURUAN
PUSDIKLATCAB “BINA WIYATA MANGGALA” BANGIL-PASURUAN

1. N a m a :
……………………………………………………………………………………………………
……………………..................................
5. Pekerjaan Pokok : ........................................................................................
6. a. Alamat Rumah Lengkap : .. .....................................................................................
........................................................................................
Telp. ...................................HP. .....................................
b. Alamat Kantor Lengkap : .. .........................................................................
Telp. ………………………Fax. …………………........
7. Kwartir Ranting : ........................................................................................
8. Gugus Depan : ........................................................................................
........................................................................................
9. Masa Bakti dlm Gerakan Pramuka :.....................................................................................
10. Pendidikan Umum Akhir : ................................Thn ………….di ….....…………

11. Kursus Yang Pernah Diikuti Dalam Gerakan Pramuka :


1. ....................................Thn.........di.............................
2. ....................................Thn.........di.............................
3. ....................................Thn.........di.............................
4. ....................................Thn.........di.............................
12. Bahasa Asing Yang Dikuasai a. ………………………………………….....aktif/pasif.
b. ………………………………………….....aktif/pasif.
c. ………………………………………….....aktif/pasif.

Pasuruan, ...................................... 2019

Peserta,

.....................................
Nama Terang & Tandatangan

Anda mungkin juga menyukai