FORMULIR USULAN CALON

PESERTA PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN TEKNIS
BIDANG PERHUBUNGAN DARAT TAHUN 2022
Diklat Manajemen Transportasi sungai danau
Nama Diklat yang Diusulkan dan penyeberangan
:..............................................................................
Mariska Mandasari / 200003232022102001
1. Nama Lengkap / NIP :..............................................................................
Palembang, 23 Maret 2000
2. Tempat/Tgl lahir :..............................................................................

3. Pangkat/Golongan Pengatur/ IIc

:..............................................................................

4. Jabatan Pengawas Lalu Lintas dan Angkutan Penyeberangan

:..............................................................................

5. Masa Kerja (Tahun)

4 Tahun 3 bulan
:..............................................................................

6. Jenis Kelamin (P/L) Perempuan

:..............................................................................

7. Pendidikan

a. SLTA /Jurusan Manajemen Transportasi Perairan daratan

:..............................................................................

b. Pendidikan Tinggi Diploma III

:..............................................................................
BPTD Kelas II Maluku
8. a. Instansi :..............................................................................

b. Alamat Kantor
Jln. OT Pattimaipauw Talake, Kel Wainitu, Kec.
:..............................................................................
Nusaniwe, Kota Ambon, Maluku 97115
c. TelePhone / Fax -
:..............................................................................

d. Nomor HP yang dapat Dihubungi 081273288961

:..............................................................................

e. E-mail Kantor :..............................................................................

f. E-mail Pribadi
mariskamandasarii@gmail.com
:..............................................................................

Ambon, 6 Januari 2024

..............................................2022

Mengetahui

Mariska Mandasari
..............................................

Catatan:
1. Formulir harus diisi dengan lengkap
2. Formulir Dapat Digandakan/Dicopy