PERNYATAAN KESEDIAAN CALON PESERTA

PENDIDIKAN DASAR PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA (PD PKPNU) ANGKATAN XV
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN TULANG BAWANG
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP (TANPA GELAR) : ……………………………………………....................................................................

UTUSAN RANTING : ……………………………………………....................................................................
ALAMAT : ……………………………………………....................................................................
JABATAN DI NU : ……………………………………………....................................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Akan mengikuti dari awal hingga akhir Pendidikan Dasar Pendidikan Kader Penggerak Nahdlatul Ulama angkatan
ke-XV yang diselenggarakan oleh Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Kabupaten Tulang Bawang pada tanggal
18-20 Maret 2023 di Pondok Pesantren Darussalam Syafa’at, Kampung Moris Jaya, Kecamatan Banjar
Agung, Kabupaten Tulang Bawang.

2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan kesuksesan acara
tersebut.

3. Akan menjalankan seluruh ilmu dan pengetahuan yang didapatkan dalam kaderisasi tersebut dalam rangka
membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan paham Ahlussunah Wal Jamaah di Bumi
Nusantara.

4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk menghancurkan NU dan paham
Ahlussunnah Wal Jama’ah.

5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Nahdatul Ulama.

Demikian pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya demi hikmah kepada Nahdhatul Ulama dan
perjuangan para ulama.

Tulang Bawang, ..... / 03 / 2023

Disetujui Oleh
Pengurus Ranting NU ……………….. Yang Menyatakan

________________________________ _______________________________
Ketua Tanfidziyah Calon Peserta
 FORMULIR IDENTITAS CALON PESERTA
PENDIDIKAN DASAR PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA (PD PKPNU) ANGKATAN XV
DI PONDOK PESANTREN DARUSSALAM SYAFA’AT – MORIS JAYA – BANJAR AGUNG
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN TULANG BAWANG
TAHUN 2023

A. IDENTITAS DIRI * :
1. NAMA LENGKAP : ..........................................................................................................................................
2. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (Coret Yang Tidak Perlu)
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................................
4. NAMA AYAH KANDUNG * : ........................................................, IBU KANDUNG * : ...............................................
5. ALAMAT LENGKAP : .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. NO. HP/ WA : .........................................................................................................................................
7. PEKERJAAN : .........................................................................................................................................
8. JABATAN DI NU : ........................................................, LAMA JABATAN : ..............................................

B. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL :
SD/ MI : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
SMP/ MTs : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
SMA/ SMK/ MA : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
S1 : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
S2 : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
S3 : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
2. PENDIDIKAN NON FORMAL :
................................................................................................................................................ Lulus Tahun ...................
C. PENGALAMAN BERORGANISASI (Wajib Diisi)
Organisasi (Siswa, Santri/Kealumnian, Mahasiswa, Kepemudaan, Sosial Kemasyarakatan, Politik) :

1. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................

2. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
3. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
4. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
5. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
6. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................

D. KONDISI NU DI DAERAH (Jelaskan tentang kondisi NU di daerah anda)

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

E. MOTIVASI MENGIKUTI PD PKPNU (Jelaskan tujuan anda mengikuti PD PKPNU)

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

Tulang Bawang, …. / 03 / 2023

Yang Menyatakan,

Calon Peserta

Catatan :
* Mohon diisi dengan benar, karena akan digunakan untuk input data online ke PBNU.
 Formulir harus segera diserahkan kepada Panitia paling lambat tanggal 16 Maret 2023