1. Nama : .......................................................................................................
.
2. NIK : .......................................................................................................
.
3. SEKOLAH : .......................................................................................................
.
4. ALAMAT : .......................................................................................................
SEKOLAH .
5. MENGAMPU : .......................................................................................................
MAPEL .
6. KOMPETENSI : .......................................................................................................
DIKLAT YANG .
AKAN DIIKUTI
Menyatakanan bahwa saya bersedia mengikuti pelathan dengan mentaati semua peraturan
yang berlaku serta kehadiran penuh sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Kota/Kabupaten, 2023
(.................................................)
(.................................................)