PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
(BOP) TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2020

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

…………………………………………………

ALAMAT : ………………………………….
DESA : ………………………………….
TELPHONE : ………………………………….
KECAMATAN : ………………………………….
KABUPATEN : ………………………………….
 KOP LEMBAGA
Gresik, ..... Pebruari s/d April 2019

Kepada Yth,
Nomor : ........................./2019 Bapak BUPATI GRESIK
Lampiran : 1 Bendel Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Bantuan Operasional Kabupaten Gresik
Penyelenggaraan (BOP) TPA/TPQ/MADIN di
Tahun 2020 GRESIK

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Dengan Memanjatkan Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat dan karuniaNya.
Bersama ini kami atas nama lembaga … (namalembaga), Jl. ....................Kec. .....................mengajukan
permohonan Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) TPA/TPQ/Madin/… sebesar Rp. ........................
(...............................................) dengan rincian :

JumlahBantuan : … Siswa/santri x Rp. ……,- = Rp. …..,- (terbilang…)

SebagaibahanpertimbanganBapak, bersamaini kami sertakanpula :

1. Proposal
2. Jadwal Kegiatan
3. Daftar Nama Siswa/satridan Guru/Ustadz/Ustadah
4. Fotocopy Ijin Operasional yang masih berlaku (dilegalisir)
5. Fotocopy Rekening Bank Atas nama Lembaga
6. Fotocopy KTP KepalaLembaga

Demikianuntukmenjadiperiksa, atasperhatiandanpertimbanganBapak kami mengucapkanterimakasih.

Kepala TPA/TPQ/Madin...............
Kecamatan ....................

(.........................................)
Mengetahui,

Penilik Ketua FKPQ

Kecamatan ................... Kecamatan .................

(.........................................) (.........................................)

Catatan :
 Untuk Madin mengetahui FKDT dan Penilik
 Warna Snelhecter Merah, rangkap 1
 KATA PENGANTAR

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .........................................................................................

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................
B. Maksud dan Tujuan ............................................................................

BAB II : PROFIL UMUM LEMBAGA

A. Visi dan Misi ............................................................................
B. Identitas Lembaga ............................................................................
C. Struktur Organisasi ............................................................................

BAB III : PROGRAM (KUALIFIKASI PENDIDIK)

A. Kurikulum yang digunakan .............................................. ...................
B. Jumlah dan Nama Santri .................................................................
C. Nama Ustadz/Ustazah .................................................................
D. Rencana Penggunaan Dana Bantuan .....................................................

BAB IV : SARANA DAN PRASARANA

A. Sarana yang dimiliki Lembaga .................................................................
B. Prasarana ........................................................................................
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan ........................................................................................
B. Saran ........................................................................................
LAMPIRAN – LAMPIRAN
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

B. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
 BAB II

PROFIL UMUM LEMBAGA

A. VISI DAN MISI

VISI : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

MISI : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

B. IDENTITAS LEMBAGA

Nama lembaga :
Alamat :
RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Berdiri sejak tanggal :
Nama Kepala Lembaga :
Nomor Telpon :
Jenis Pendidikan :

Identitas Kepala Lembaga

Nama Lengkap :
No.KTP :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No Telpon :

C. STRUKTUR ORGANISASI (BERUPA BAGAN)

......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
 BAB III

PROGRAM (KUALIFIKASI PENDIDIK)

A. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

B. JUMLAH DAN NAMA SANTRI

JUMLAH SISWA
TAHUN PELAJARAN JUMLAH
L P

2017 - 2018

2018 - 2019

2019 - 2020

DATA NAMA SANTRI TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

TEMPAT TGL NAMA

NO NAMA SANTRI L/P ALAMAT
LAHIR ORANG TUA
1
2
3
4
5
Dst

C. NAMA USTADZ/USTADZAH

TEMPAT TGL PENDIDIKAN

NO NAMA L/P JABATAN
LAHIR TERAKHIR
1
2
3
4
Dst

D. RENCANA PENGGUNAAN DANA

 RENCANA JUMLAH
NO URAIAN
(Rp) (Rp)
Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
1 -  
-
Pengadaan Bahan Modul
2 -  
-
Pengadaan Sarana Prasarana
3 -  
-
Peningkatan Mutu SDM Guru
4 -
-
Peningkatan Mutu SDM Guru
5 -
-
Penyusunan Laporan
6 -  
-

TOTAL Rp. …………… Rp. …………..

 BAB IV
SARANA DAN PRASARANA

A. SARANA YANG DIMILIKI LEMBAGA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

B. PRASARANA
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 BAB V

PENUTUP

C. KESIMPULAN
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

D. SARAN
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
LAMPIRAN – LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN

HIBAH

(Format Terlampir)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI

KONFLIK INTERNAL

(Format Terlampir)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG

JAWAB

(Format Terlampir)
 JADWAL KEGIATAN

FOTO COPY
IJIN OPERASIONAL LBG
(YG MASIH BERLAKU)

FOTOCOPY REKENING BANK JATIM DAN

SALDO TERAKHIR
An. LEMBAGA
(ditambah tulisan tangan)

FOTO COPY
KTP KEPALA LEMBAGA
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
No. Identitas KTP : No. KTP Kasek
Alamat : Alamat Lembaga
Kecamatan ........ Kabupaten Gresik
Jabatan : Kepala Nama Lembaga
Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Daerah Tahun 2020
Bantuan Operasional Penyelenggaraan TPA/TPQ/Madin
Atas nama : Nama Lembaga

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik,

dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan
dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut.
Apabila permohonan organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat Laporan Pertanggung Jawaban atas
penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan
dana hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan.

Gresik, ............................ 2019

Pemohon hibah

Materai 6.000+ttd

Tgl Sesuai Proposal

(Nama Kepsek)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
No. Identitas KTP : No. KTP Kasek
Alamat : Alamat Lembaga
Kecamatan ........ Kabupaten Gresik
Jabatan : Kepala Nama Lembaga
Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Daerah Tahun 2020
Bantuan Operasional Penyelenggaraan TPA/TPQ/Madin
Atas nama : Nama Lembaga

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, ............................ 2019

Pemohon hibah

Materai 6.000+ttd

Tgl Sesuai Proposal

(Nama Kepsek)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
No. Identitas KTP : No. KTP Kasek
Alamat : Alamat Lembaga
Kecamatan ........ Kabupaten Gresik
Jabatan : Kepala Nama Lembaga
Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Daerah Tahun 2020
Bantuan Operasional Penyelenggaraan TPA/TPQ/Madin
Atas nama : Nama Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ............................ 2019

Pemohon hibah

Materai 6.000+ttd

Tgl Sesuai Proposal

(Nama Kepsek)