DEWAN PENGURUS DAERAH PROVINSI RIAU

HIMPUNAN PENGEMBANGAN JALAN INDONESIA

SEKRETARIAT :
DEWANPENGURUS DAERAH HIMPUNAN PENGEMBANGAN JALAN INDONESIA (DPD-HPJI) PROVINSI RIAU
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HPJI
Silahkan mengisi kolom yang tersedia dengan lengkap dan gunakan huruf cetak

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap / Gelar : ........................................ 7. Telepon & HP :
2. No. KTP : ........................................ 8. Fasimile :
3. Tempat / tgl. Lahir : ........................................ 9. E - mail :
4. Agama : ........................................ 10. Alamat Surat : .............................
5. Kebangsaan : ........................................ .......................................................
6. Alamat sesuai KTP : ........................................ .......................................................
................................................................................ .......................... Kode Pos : ...........
................................................................................ 11. No. Anggota : .............................
.................................................. Kode Pos : ............ (diisi oleh Sekretariat DPP)

B. PENDIDIKAN TEMPAT / JURUSAN THN. LULUS

1. Pendidikan Akhir : ................................ : .........................................: ......................
................................................................... ...................................................................

C. JABATAN (saat ini)

1. Instansi : ................................................ 3. Jabatan : ........................
2. Alamat Instansi : ................................................ 4. Tahun : ........................
................................................................................... 5. Tugas : ........................
................................................ Kode Pos : .................. ............................................
Telepon : .......................... Faks : ..........................................................

D. PENGALAMAN KERJA
Instansi Jabatan Tahun
1. ........................................ ........................................................ ........................
2. ........................................ ........................................................ ........................

E. KEANGGOTAAN PADA ORGANISASI LAIN

1. ......................................................................... 3. ....................................................
2. ......................................................................... 4. ....................................................

F. REKOMENDASI (Khusus Anggota Baru)

1. Saya telah mengenal pemohon selama ........ Tahun, 2. Saya telah mengenal pemohon selama ........ Tahun,
dan saya menyatakan bahwa pemohon tersebut dan saya menyatakan bahwa pemohon tersebut
dapat menjadi Anggota DPD-HPJI Provinsi Riau yang dapat menjadi Anggota DPD-HPJI Provinsi Riau
baik dan bertanggung jawab. yang baik dan bertanggung jawab.

.............................., ....................... 20............. ............................., ........................... 20........

Pemberi Rekomendasi Pemberi Rekomendasi

( .......................................... ) ( .......................................... )
No. Anggota HPJI : ................... No. Anggota HPJI : ...................

....................., ............................. 20 .......

Keterangan : Pas foto Pas foto PEMOHON,
- Lampirkan Pas Foto berwarna 4x3 Cm 4x3 Cm
ukuran 2 x 3 Cm, 2 lembar .................................................................
(Nama Jelas)