Model F1-KWK.

KPU

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN PEKALONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………/…Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Pekalongan Nomor
……………………………………….. tanggal ………………………………………………

……………, …………….. 2020

PENDAFTAR,

(……………………………)
 Model F3-KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./…..tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota
PPK ..................... Kabupaten Pekalongan :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten Pekalongan atau Dewan Kehormatan Penyelenggara
Pemilu;
7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama
sebagai anggota PPK;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota
PPK ................... Kabupaten Pekalongan.

……………, ………….. ………….

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
 Model F2-KWK.KPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PPK………….
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN
TAHUN 2020

Foto
Berwarna

4x6

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................
c. jumlah anak ...... orang
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................
 9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. ........................................................

b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
11. Pengalaman Pekerjaan : a. ........................................................
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

12. Pengalaman : a. ......................................... tahun …..

Kepemiluan
b. ......................................... tahun …..

c. ......................................... tahun …..

d. ......................................... tahun …..

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK.........................

..................., ..........................2020

( .....................................................)
 Model F4-KWK.KPU

……………., …………… .20…

Perihal : Permohonan ijin untuk Kepada Yth :

menjadi Anggota
………………………………………
PPK Pilbup Pekalongan
………………………..

Di –

……………………………
……...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK di

……………………………………………………………………........

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya

........................................................

( ................................................)

NIP. .............................................

Catatan :

Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.

 Model F5-KWK.KPU

SURAT IJIN

Nomor : ....................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................

Memberikan ijin kepada :

5. Nama : ..........................................................................
6. NIP : ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
8. Jabatan : ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : ..........................................................................
11. Alamat Tempat
Tinggal : ............................................................................

Untuk menjadi Anggota PPK dalam Pilbup Pekalongan, dengan ketentuan wajib
menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Pasangan Calon pada Pilbup Pekalongan.

................, ..................... 2020

Kepala

..............................................
Cap

( ............................................)