REKAPITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DESA ...........................................................
TAHUN 2019

INDIKATOR STRATA PHBS

KEPADAT
JML TDK
JML KK PERSALI ASI PENIMB AN RMH
NO DUKUH SELURUH DIDATA NAN GIZI LANTAI AKTIFITA BEBAS MINUM PESERT SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT TANGG
AIR JAMBAN SAMP HUNIAN CUCI GOSOK
OLEH EKSLUS ANGAN SEIMBA BERSIH SEHAT AH LANTAI KEDAP
KK MIRAS/ A JPK / PSN PRATA MADYA UTAMA PARIPU
S FISIK ROKOK TANGAN GIGI NARKOB A
IF BALITA NG AIR BPJS MA RNA SEHAT
NAKES KEDAP A
AIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Koordinator Pendataan

Kepala Desa ...........................

..........................................................
 REKAPITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
DI DESA KANDANGSERANG KECAMATAN KANDANGSERANG KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN 2019

DUKUH : ..........................................................
RT / RW : ..........................................................

INDIKATOR STRATA PHBS

KEPADAT TDK
NAMA KEPALA AN LANTA RMH
NO PERSALIN PENIMB GIZI MINUM PESERTA SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT TANGG
KELUARGA ASI AIR JAMBAN SAMPA HUNIAN I AKTIFITA BEBAS CUCI GOSOK
AN OLEH EKSLUSIF ANGAN SEIMB BERSIH SEHAT MIRAS/ JPK / PSN PRATA MADY UTAMA PARIPU
H LANTAI KEDA S FISIK ROKOK TANGAN GIGI NARKOB A
NAKES BALITA ANG BPJS MA A RNA SEHAT
KEDAP P AIR A
AIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1

10

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Kandangserang, September 2019

Kepala Desa ..................................... Petugas
 ..........................................................

REKAPITULASI HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DI PUSKESMAS KECAMATAN KANDANGSERANG
KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2019

INDIKATOR STRATA PHBS

JML TDK
JML KK PERSALI ASI PENIMB GIZI RMH
AIR JAMBAN SAMP KEPADAT
NO DESA SELURUH DIDATA LANTAI AKTIFITA BEBAS MINUM SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT TANGG
NAN EKSLUS ANGAN SEIMBA CUCI GOSOK
KK AN KEDAP S FISIK ROKOK TANGAN GIGI MIRAS/ JPKM PSN PRATA MADYA UTAMA PARIPU
OLEH BERSIH SEHAT AH HUNIAN A
IF BALITA NG AIR NARKOB MA RNA SEHAT
NAKES A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 KLESEM
2 BODAS 0
3 GEMBONG 0
4 SUKOHARJO 0
5 GARUNGWIYORO 0
6 BUBAK
7 BOJONGKONENG 0
8 LURAGUNG 0
9 KANDANGSERANG 0
10 WANGKELANG 0
11 LAMBUR 0
12 TAJUR 0
13 KARANGGONDANG 0
14 TRAJUMAS 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERSENTASE ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Kandangserang, 31 Mei 2019

Kepala Puskesmas Kandangserang
 JUMIAN,SKM
NIP.196507121987111001