(............................................. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILU TAHUN 2024
KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN NGARGOYOSO
DESA.........................
Tempelkan Pas
TPS ........... Foto 4x6
1. Nama : .............................................
2. Jenis Kelamin : .............................................
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ............................................./ ........... Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : .............................................
5. Alamat : .............................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/ Sudah/ Pernah Kawin
b. Nama Istri/ Suami : .............................................
c. Jumlah Anak : .............................................
7. Riwayat Pendidikan :
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
a. KPPS - KPU (2019 - 2019)
b. .............................................
c. .............................................
b. Non Kepemiluan :
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi
11. Lain-lain
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................
Karanganyar, .........................
Yang Membuat
( ........................................ )
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILU TAHUN 2024
KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN NGARGOYOSO
DESA.........................
TPS ...........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten
Karanganyar Kecamatan Ngargoyoso Desa .................. :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Karanganyar.
Karanganyar, .........................
Yang Membuat
Meterai
Rp10.000
( ........................................ )