H

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON PERANGKAT DESA (...............................................................................)
Desa DEMPELAN, Kecamatan MADIUN, Kabupaten
MADIUN
TAHUN 2022

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : .....................................................................
2. Tempat Lahir : .....................................................................
3. Tanggal Lahir : .....................................................................
4. Jenis Kelamin : .....................................................................
5. Pendidikan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Alamat .....................................................................
a. Desa/Kel. : .....................................................................
b. RT / RW : .....................................................................
c. Kec. : .....................................................................
d. Kab./Kota : .....................................................................
e. Provinsi : .....................................................................
8. No. HP (WA) : .....................................................................

B. DATA KELUARGA
1. Status Perkawinan : .....................................................................
2. Jika Kawin, Nama Istri/Suami : .....................................................................
3. Jumlah Anak : .....................................................................

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD/sederajat di ...................................................... tamat thn ..............
2. SMP/sederajat di ...................................................... tamat thn ..............
3. SMA/sederajat di ...................................................... tamat thn ..............
4. Diploma di ...................................................... tamat thn ..............
5. Sarjana S-1 di ...................................................... tamat thn ..............
6. Sarjana S-2 di ...................................................... tamat thn ..............
7. Sarjana S-3 di ...................................................... tamat thn ..............

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
2. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
3. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
4. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
5. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
6. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
7. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................

E. RIWAYAT ORGANISASI
1. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
2. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
3. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
4. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
5. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
6. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................
7. thn ........ s/d ........ sebagai ......................... di ........................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
kelengkapan persyaratan administrasi permohonan sebagai Bakal Calon Perangkat Desa.

Madiun, ............. 2022

Yang bersangkutan,