DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS

KOTA JAKARTA TIMUR Foto 4x6
KECAMATAN .........................................
KELURAHAN .........................................

1. Nama : ....................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Tempat, Tgl Lahir : ........................., .........................................
4. Usia : ......................................................... Tahun
5. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................
6. Alamat Lengkap : ....................................................................
....................................................................
7. Status Perkawinan :
a. Belum / Sudah / Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : ....................................................................
c. Jumlah Anak : ....................................................................
8. Riwayat Pendidikan :
Jenjang Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

b. SMP : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

c. SMA/SMK : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

d. Diploma : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

e. Sarjana : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

f. Magister : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

g. Doktoral : ................................................. Tahun .......... - ..............

.

9. Pengalaman Pekerjaan:
 a. Khusus Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............
b. Non Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............

10. Karya Tulis/Publikasi:

a. Khusus Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............
b. Non Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............

11. Pengalaman Organisasi:

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

Tahun .........
...................................... ...................................... - ...........
Tahun .........
...................................... ...................................... - ...........
Tahun .........
...................................... ...................................... - ...........
Tahun .........
...................................... ...................................... - ...........
Tahun .........
...................................... ...................................... - ...........

12. Lain-lain
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Jakarta, ..... Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(....................................)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan