DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI LAMPUNG

Pas foto 4 X 6

1. Nomor Urut Calon : ...................................................................................

2. Nomor KTA Partai GOLKAR : ...................................................................................
(Lampirkan KTA)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...................................................................................
(Lampirkan KTP Elektronik)
4. Gelar Akademis Depan : ...................................................................................
5. Gelar Akademis Belakang : ...................................................................................
6. Nama Lengkap : ...................................................................................
7. Tempat Lahir : ..................................................................................
8. Tanggal Lahir : ...................................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
10. Agama : ...................................................................................
11. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah kawin *)
Nama Istri/Suami *) : ………….
Jumlah Anak : …………. Orang
12. Alamat : ...................................................................................
RT/sebutan lain : ...................................................................................
RW/sebutan lain : ...................................................................................
Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : ...................................................................................
Kecamatan/sebutan lain : ..................................................................................
Kelurahan/sebutan lain *) : ...................................................................................
12. Pekerjaan :
 Anggota DPRD Provinsi 2019 – 2024
 Anggota DPRD Kabupaten/Kota 2019-2024
 Bupati
 Wakil Bupati
 Walikota
 Wakil Walikota
 Aparatur Sipil Negara
 Penyelenggara Pemilu
 Anggota TNI
 Anggota POLRI
 Pejabat atau Karyawan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah\
 Pejabat atau Karyawan pada Badan yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara.
 Kepala Desa
 Swasta
 Lainnya
13. Status Khusus
 Tidak ada
 Terpidana
 Mantan Terpidana

14. Motivasi (Berisi hal-hal yang melatarbelakangi Calon untuk mengajukan diri sebagai Bakal
Calon) ...... ……………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................
15. Target Sasaran (Berisi contoh Hal-hal yang akan dikerjakan ketika telah menjadi Anggota
DPR/DPRD.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
16. Riwayat Pendidikan
1) SD/Sederajat
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................
2) SMP /Sederajat
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................
3) SMA/Sederajat (Dilampirkan foto copy Ijazah yang telah dilegalizir)
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................
 4) D3 (Dilampirkan foto copy Ijazah yang telah dilegalizir)
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................
5) D.4/S.1 (Dilampirkan foto copy Ijazah yang telah dilegalizir)
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................
6) S.2 (Dilampirkan foto copy Ijazah yang telah dilegalizir)
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................
7) S.3 (Dilampirkan foto copy Ijazah yang telah dilegalizir)
Nama Institusi : ...........................................................................................................
Tahun Mulai : ...........................................................................................................
Tahun Selesai : ...........................................................................................................

16. Kursus/Diklat (Lampirkan Setifikat)

Nama Kursus/Diklat : .................................................................................................
Lembaga Penyeleggara : .................................................................................................

Tahun Mulai : .................................................................................................

Tahun Selesai : .................................................................................................

Nama Kursus/Diklat : .................................................................................................

Lembaga Penyeleggara : .................................................................................................
Tahun Mulai : .................................................................................................
Tahun Selesai : .................................................................................................

17. Riwayat Organisasi

Nama Organisasi : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................

Tahun Mulai : .................................................................................................

Tahun Selesai : .................................................................................................

Nama Organisasi : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................

Tahun Mulai : .................................................................................................

Tahun Selesai : .................................................................................................
18. Riwayat Pekerjaan
Nama Lembaga/Perusahanan : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Tahun Mulai : .................................................................................................
Tahun Selesai : .................................................................................................

Nama Lembaga/Perusahanan : .................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................
Tahun Mulai : .................................................................................................
Tahun Selesai : .................................................................................................

19. Tanda Penghargaan

Nama Penghargaan : .......................................................................................
Lembaga Pemberi Penghargaan : .......................................................................................
Tahun : .......................................................................................

Nama Penghargaan : .......................................................................................

Lembaga Pemberi Penghargaan : .......................................................................................
Tahun : .......................................................................................

Bandar Lampung, ……………………………………….. 2022

BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF

PARTAI GOLKAR

…………………………………….