Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMULIR

    Diunggah oleh

    Denisyamsuddin
    6 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftar sebagai anggota PERKI. Formulir ini meminta informasi pribadi seperti nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan, istri/suami dan anak. Formulir ini harus diisi lengkap dan biaya pendaftaran Rp. 500.000 harus ditransfer ke rekening Bank Mandiri.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftar sebagai anggota PERKI. Formulir ini meminta informasi pribadi seperti nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan, istri/suami dan anak. Formulir ini harus diisi lengkap dan biaya pendaftaran Rp. 500.000 harus ditransfer ke rekening Bank Mandiri.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    FORMULIR

    Diunggah oleh

    Denisyamsuddin
    Formulir ini digunakan untuk mendaftar sebagai anggota PERKI. Formulir ini meminta informasi pribadi seperti nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan, istri/suami dan anak. Formulir ini harus diisi lengkap dan biaya pendaftaran Rp. 500.000 harus ditransfer ke rekening Bank Mandiri.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PERKI

    NPA Cabang /Komisariat


    (di isi oleh PPPERKI)

    Nama Lengkap : ...............................................................................................

    Jenis Kelamin : ...............................................................................................

    Tempat & Tanggal Lahir : ...............................................................................................

    Agama : ...............................................................................................

    ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................


    Kota : ...............................................................................................
    Propinsi : ...............................................................................................
    Kode Pos : ...............................................................................................
    Telephone : ...............................................................................................
    Hand Phone : …………………………………………………………………………………………..

    ALAMAT KANTOR/PENEMPATAN :
    Kota : ...............................................................................................
    Propinsi : ...............................................................................................
    Kode Pos : ...............................................................................................
    Telephone : ...............................................................................................
    Fax : ...............................................................................................
    E-mail : ...............................................................................................

    PAS FOTO

    1
    FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PERKI

    Nama Istri / Suami : ...............................................................................................


    Nama Anak : 1...............................................................................................
    2...............................................................................................
    3...............................................................................................

    PENDIDIKAN :

    Dokter Umum
    FK Universitas : ...............................................................................................
    Kota : ...............................................................................................
    Tahun Lulusan : ...............................................................................................

    Spesialis Jantung
    FK Universitas : ...............................................................................................
    Kota : ...............................................................................................
    Tahun Lulus : ...............................................................................................
    Lulus NBOE : ...............................................................................................

    Keahlian Lain
    FK Universitas : ...............................................................................................
    Kota : ...............................................................................................
    Tahun Lulusan : ...............................................................................................
    Gelar : ...............................................................................................

    Biaya Pendaftaran mohon disetor ke rekening Bank Mandiri Cabang RS. Harapan Kita nomor rekening : 116-0099-04305-2 a/n
    PP PERKI sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)
    Sekertariat : Telp. 021-568 1149 Fax: 021-5684220 E-Mail: Secretariat Kolegium <kolegium@inaheart.org>

    Anda mungkin juga menyukai