FORMULIR CALON ANGGOTA LEGISLATIF

TAHUN 2024-2029
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ..............................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. Alamat : ..............................................................................................
. ..............................................................................................
8. Email : ..............................................................................................
9. No.Telp/HP : ..............................................................................................
10. NIK : ..............................................................................................

DATA KELUARGA
1. Nama Suami/Istri : ..............................................................................................
2. Nama Anak : ..............................................................................................
. ..............................................................................................
. ..............................................................................................
3. Nama Ayah : ..............................................................................................
4. Nama Ibu : ..............................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN
 SD : ..............................................................................................
 SLTP : ..............................................................................................
 SLTA : ..............................................................................................
 DIPLOMA : ..............................................................................................
 S1 : ..............................................................................................
 S2 : ..............................................................................................
 S3 . ..............................................................................................

PEMILU 2024
 Lembaga Legislatif : DPR RI / DPRD Provinsi Kalbar / DPRD Kab-Kota *
 Daerah Pemilihan : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mendaftarkan diri saya sebagai Bakal Calon Legislatif
Partai Amanat Nasional, tidak sedang dalam menjadi anggota / pengurus pada Partai Politik
lainnya dan akan melengkapi seluruh persyatan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tertanda

*) Pilih salah satu

**) Lampirankan Foto Copy KTP
***) Lampirkan Foto Copy KTA