Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAAN PESERTA KEGIATAN

PELATIHAN PROKTOR DAN TEKNISI


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDYAAN

MOHON DITULIS DENGAN LENGKAP DAN JELAS

Nama : ..................................................................................................................
(lengkap dengan gelar)

Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................

Nama lembaga : ..................................................................................................................

Alamat lembaga : ..................................................................................................................

Kecamatan : ..................................................................................................................

Kabupaten : ..................................................................................................................

Provinsi : Kalimantan Utara

Telp/HP : ..................................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................................

NIP : ..................................................................................................................

Pangkat /golongan : ..................................................................................................................

Email : ..................................................................................................................

KalimanKalimantan Utara,...................................................
Hormat saya,

(.................................................................................)

NIP. ..........................................................................

Berfikir Bersama, Bekerja Bersama, Berjalan Bersama


Mewujudkan Masyarakat Kalimantan Utara Yang Kompetitif Dan Bermartabat
FORMULIR PENDAFTARAAN PESERTA KEGIATAN
PELATIHAN PROKTOR DAN TEKNISI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDYAAN

Berfikir Bersama, Bekerja Bersama, Berjalan Bersama


Mewujudkan Masyarakat Kalimantan Utara Yang Kompetitif Dan Bermartabat

Anda mungkin juga menyukai