PT.

BPR ARTHA MERTOYUDAN

PERMOHONAN KREDIT
UNTUK NASABAH PERORANGAN

NO. : ................................... TANGGAL : ........................................

Nasabah Lama Nasabah Baru

Nama : ............................................................................... Panggilan : .....................................

No. KTP : .............................................................. No BPJS : ........................................ ( Copy terlampir )
Alamat Rumah : 1. ......................................................................... Kode Pos : ....................................
2. ......................................................................... Kode Pos : ....................................
Milik Sendiri Sewa Orang Tua
Lainnya ( .......................................................................................... )
Fasilitas : Listrik PDAM Telp. / HP ( ................. - ............................. )
Lama menempati : Tahun Bulan
Status : Kawin Tidak Kawin ( Copy K.K, Surat Nikah terlampir )
Nama Istri / Suami : .................................................................................. ( Copy KTP terlampir )
Jumlah tanggungan Jumlah anak

Nama Gadis Ibu Kandung : ..............................................................................................................................

Alamat Kerja Pemohon : ....................................................................................................

Nama Perusahaan : ....................................................................................................
Jabatan terakhir : ....................................................................................................
Lama bekerja : Tahun Bulan
Penghasilan / Gaji bersih per bulan : Rp. ........................................ ( Struk gaji terlampir )

Alamat kerja Istri / Suami : ....................................................................................................

Nama Perusahaan : ....................................................................................................
Jabatan terakhir : ....................................................................................................
Lama bekerja : Tahun Bulan
Penghasilan / Gaji bersih per bulan : Rp. ........................................ ( Struk gaji terlampir )

Penghasilan lainnya : Rp. .............................................

Sumber : ....................................................................................................
Jabatan terakhir : ....................................................................................................

Pengeluaran selama satu bulan

Biaya Rumah Tangga : Rp. .......................................................

Biaya Sekolah : Rp. .......................................................
............................................................ : Rp. .......................................................
............................................................ : Rp. .......................................................

Total Pengeluaran : Rp. .......................................................

1. Jumlah Kredit yang diminta : Rp. ..................................................... Bulan

2. Keperluan : .....................................................................................................

: .....................................................................................................
3. Jaminan yang diberikan : .....................................................................................................

.....................................................................................................
Sehubungan dengan pengajuan kredit ini, maka saya memberi persetujuan kepada pihak BANK untuk mengajukan permintaan data
informasi debitur melalui Sistem Layanan Informasi Keuangan ( SLIK ) termasuk data suami/istri dan atau termasuk data pihak - pihak
yang terkait sesuai kebutuhan BANK.

Diisi Petugas : Nama & Tanda Tangan

a. Bunga : % per tahun flate / menurun

b. Angsuran : .............................................................................
c. Provisi / Administrasi : % / Rp. ...................................................

( )

................................, .............................................................

Mengetahui suami / istri : Pemohon :

( .............................................................. ) ( .............................................................. )