FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth:

Ketua IDI Cabang Kabupaten Kediri

Dengan ini, saya :

Nama : .............................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................

Lulusan FK : Dokter; FK ...................Th ..........Spesialis; FK …………. Th…….

Jenis Praktek : Dokter Umum/Dokter Spesialis

Anggota IDI Cabang : .............................................................................................................

NPA IDI : .............................................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................................

No. Telp/ HP :...............................................................................................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya bermaksud untuk memohon
Surat Izin Praktek baru/ memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan :

Nama sarana kesehatan : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

Hari : .............................................................................................................

Jam Praktek :...............................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi.

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terimakasih.

.................., ........................................................

Pemohon

(................................................)

Saksi pertama Saksi Kedua ( Kepala PKM Setempat / Direktur RS)

Nama : ................................................... Nama : ......................................................
NPA IDI : .................................................... Alamat : ......................................................
Alamat : ....................................................

Tanda tangan : ...................................................... Tanda tangan : ......................................................

Verifikasi pengurus PDUI/ IDI Kab. Kediri

( )