FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

WILAYAH PRAKTEK KECAMATAN BALEENDAH

Kepada Yth, 4x6

Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ................................................................................................................
Tempat / Tgl lahir : ................................................................................................................
Lulusan FK : ................................................................................................................
NPA IDI / Anggota : ................................................................................................................
SIP yang ke - : 1 / 2 / 3 (ke - .........................)
Tanggal Habis STR : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
: ................................................................................................................
Telp / HP : ................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi sebagai
syarat mengurus Surat Izin Praktek, pada sarana pelayanan berikut :
Nama Sarana : ................................................................................................................
Alamat Sarana : ................................................................................................................
....................................................................................... Kab. Bandung
Hari Praktek : ................................................................................................................
Jam Praktek : Pagi : ....................................................................................................
Sore : ...................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2
(Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Ketua Komisariat II : RSUD AL IHSAN

Saksi Pertama Saksi Kedua
Nama : Dr. Nani Linaningsih Nama : .....................................................
Tanda tangan : KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
...................................................................... Tanda tangan : ......................................................