PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebon g

SURAT PERNYATAAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................................
Umur : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
No KTP/SIM : ..................................................................
Alamat : .................................................................
Hub dengan pasien : ......................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :

MENYETUJUI / MENOLAK

Untuk dilakukan tindakan medis : ...................................................

Terhadap : diri sendiri/ istri/ suami/ anak/ orang tua/ saudara
Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis kalamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No RM : .......................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :
a. Telah diberikan penjelasanan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan tindak medik tersebut
b. Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter/perawat/bidan
atas tanggung jawab dan resiko sendiri tetap menolak anjuran dokter/perawat jaga tersebut

Talang Leak, 2017

Saksi-saksi Petugas Jaga/Keluarga Yang membuat pernyataan

1. ......................................

2. ..................................... (..........................................)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebon g

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................................

Umur : ..................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

No KTP/SIM : ..................................................................

Alamat : .................................................................

Hub dengan pasien : ......................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :

MENYETUJUI

Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis kalamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Untuk dilakukan tindakan medis yang sifat dan tujuan medik serta kemungkinan timbulnya akibat-
akibat dijelaskan oleh dokter/perawat/bidan dan saya mengerti sepenuhnya.

Talang Leak, 2016

Saksi-saksi Petugas Jaga/Keluarga Yang membuat pernyataan

1. ......................................

2. ..................................... (..........................................)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning pel.Talang Leak Kec. Bingin Kuning Kab .lebon g

SURAT PERNYATAAN
INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...................................................................

Umur : ..................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Alamat : .................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk diberikan tindakan medis berupa .............................................................................................

Terhadap : diri sendiri/ istri/ suami/ anak/ orang tua/ saudara
Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis kalamin : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No RM : .......................................................................

Dimana tujuan dan resiko yang dapat ditimbulkan dari dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan
medis tersebut telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi atau perawat gigi sehingga saya mengerti
sepenuhnya.
 Talang Leak, 2016
Saksi-saksi Petugas poli gigi/Keluarga Yang membuat pernyataan

3. ......................................

4. ..................................... (..........................................)