Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan

    Diunggah oleh

    Fitri Cii Ceria
    91 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia di Kabupaten Aceh Utara untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien agar tidak memberikan terapi atau tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan agama atau kepercayaan pasien. Formulir ini diisi oleh pasien atau kerabatnya yang mencantumkan identitas diri, agama, dan hal-hal medis tertentu yang tidak sesuai dengan nilai-nilai mereka untuk m

    Deskripsi Asli:

    Formulir Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan

    Judul Asli

    Formulir Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia di Kabupaten Aceh Utara untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien agar tidak memberikan terapi atau tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan agama atau kepercayaan pasien. Formulir ini diisi oleh pasien atau kerabatnya yang mencantumkan identitas diri, agama, dan hal-hal medis tertentu yang tidak sesuai dengan nilai-nilai mereka untuk m

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    91 tayangan1 halaman

    Formulir Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan

    Diunggah oleh

    Fitri Cii Ceria
    Formulir ini digunakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia di Kabupaten Aceh Utara untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien agar tidak memberikan terapi atau tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan agama atau kepercayaan pasien. Formulir ini diisi oleh pasien atau kerabatnya yang mencantumkan identitas diri, agama, dan hal-hal medis tertentu yang tidak sesuai dengan nilai-nilai mereka untuk m

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA


    Alamat : Jalan Medan Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe
    FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama Lengkap : .......................................................................,laki-laki/perempuan
    Tanggal Lahir : .........................................................................................................
    Alamat : .........................................................................................................

    Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................

    Nama Pasien : .......................................................................,laki-laki/perempuan


    Tanggal Lahir : .........................................................................................................
    Agama atau Kepercayaan : .........................................................................................................
    Dengan ini memohon kepada petugas RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara agar tidak
    memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan
    nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien.

    Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
    sebagai berikut:

    1. ..........................................................
    2. ..........................................................
    3. ..........................................................
    4. ..........................................................
    5. ..........................................................

    Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

    Lhokseumawe, .............................................

    Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

    Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

    (.................................) (..................................) (.......................................)


    Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

    Anda mungkin juga menyukai