Anda di halaman 1dari 1

Jl. Raya Bayongbong No.4 Kp. Muarasanding RT.01 RW.

10
Kel.Muarasanding Kec. Garut Kota Kab. Garut

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP PASIEN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)

Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk RAWAT INAP terhadap saya
sendiri / orang/ tua / suami / istri / anak *)

Nama : ..............................................................................................................................
No. RM : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)

Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Status Pasien : BPJS
Dokter penanggung jawab :
................................................................................................................
Ruang Rawat Inap :
................................................................................................................
Jatah Kelas Rawat Inap :
................................................................................................................

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya, setelah saya mendapatkan informasi tentang dokter penanggung jawab, ruang
perawataan, biaya dan status pasien

Garut , ............./........./ ......... pukul WIB

Mengetahui Yang membuat pernyataan

( ....................................................... ) ( .............................................. )

Anda mungkin juga menyukai