10
Kel.Muarasanding Kec. Garut Kota Kab. Garut
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk RAWAT INAP terhadap saya
sendiri / orang/ tua / suami / istri / anak *)
Nama : ..............................................................................................................................
No. RM : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Status Pasien : BPJS
Dokter penanggung jawab :
................................................................................................................
Ruang Rawat Inap :
................................................................................................................
Jatah Kelas Rawat Inap :
................................................................................................................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya, setelah saya mendapatkan informasi tentang dokter penanggung jawab, ruang
perawataan, biaya dan status pasien
( ....................................................... ) ( .............................................. )