PERSETUJUAN TINDAKAN KHITAN ( CIRCUMSISI )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................

Umur : ......................................................................................................tahun/ L/P

Alamat : .....................................................................................................................

.......................................................................................................................

........................................................................................................................

Bukti diri/ KTP : .......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk memberikan tindakan sunat /khitan ( circumsisi ) terhadap ( diri saya sendiri*/ anak* )

( * coret yang tidak perlu )

Nama : ........................................................................................................................

Umur/ kelamin : ........................................................................................................................

Sekolah : ........................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan sunat/ khitan ( circumsisi) serta resiko yang dapat
ditimbulkan cukup dijelaskan, dan saya mengerti sepenuhnya

Demikian pernyataaan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yang memberi penjelasan Klaten, .........................Jam..............

Yang menyatakan

(........................................) ( .................................................... )

Saksi- saksi

1. ............................................ (....................... )

2. ............................................ (....................... )