SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KEPENDUDUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
menyatakan bahwa:
Nama (dalam KK) : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
adaIah orang yang sama dengan
Nama : ......................................................................................................
Sebagaimana tertulis dalam surat nikah/ akta perkawinan:
Nomor : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................
diterbitkan oleh : ......................................................................................................
selanjutnya untuk penulisan nama dalam pencatatan akta kelahiran menggunakan nama sesuai
dalam kartu keluarga yaitu………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Surakarta, .........................................
Saksi-saksi yang mengetahui: Saya yang menyatakan,
Saksi I,

(......................................................... ) ( ............................................ )
NIK.

Saksi II

( ......................................................... )
NIK.