Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar , tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dengan sebenar-benarnya dan semoga bisa dipatuhi oleh kedua belah pihak.
………………….., .....................201….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(..........................................) (................................................)
Saksi-saksi
1. ................................. ............................................
2. ................................. ............................................
3. .................................. ............................................
4. .................................. .............................................
NB.
1. Jarak antara pertunangan dengan pernikahan maximal Bulan
2. Sanksi yang dikenakan tersebut batal jika salah satu pihak meninggal dunia