1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai pengasuh kepada PIHAK KEDUA, yang
selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak asuh oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan dari pihak
siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, …………….……………………………
………………………………………………………………. ( ) ………………………………………………………………. ( )
………………………………………………………………. ( ) ………………………………………………………………. ( )
Saksi-saki :
Saksi I Saksi II
( ) ( )
BERITA ACARA SERAH TERIMA ANAK
No : MU-L / A.II/ …….. / …….. / 20….
Pada hari ini, ............................ tanggal ......................... bulan .......................... tahun ............................., yang bertempat
di Kantor LKSA Miftahul Ulum Banyuputih Kidul JAtiroto Lumajang, telah terjadi serah terima hak asuh
anak antara:
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang,…………………………………
……………………………………… ………………………………………