BERITA ACARA

PENYERAHAN BANTUAN

Pada hari ini ………………… Tanggal ……. Bulan …………..………. Tahun ………....
telah dilakukan serah terima Bantuan untuk Korban Bencana Alam dan Kebakaran di
Wilayah ………………………………………………………………………………………...
Pada hari Tanggal ………………………………………………………………………………
Antara Pihak PERTAMA dengan PIHAK KEDUA, yang terdiri dari ………………………..

I. Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
ALamat : …………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Np. HP/Tlp : …………………………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan bantuan untuk korban Bencana Alam / Kebakaran

kepada PIHAK KEDUA berupa :
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. …………………………………………………….
5. …………………………………………………….

Dengan data-data sebagai berikut :

1. Jumlah Rumah : ……………Rumah
2. Jumlah Kartu Keluarga : ……………KK
3. Jumlah Pengungsi : ……………Jiwa

Demikian Berita Acara ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, …………………….. 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(Yang Menerima) (Yang Menyerahkan)

(……………………….) (……………………….)